【例文200パターン】居宅サービス計画（ケアプラン）の総合的な援助の方針第1表の書き方とコピペ用記載例

2025年9月2日2026年5月1日

当ページのリンクには広告が含まれています。

居宅サービス計画書（第1表）の中でも特に書き方に悩むのが、総合的な援助の方針の欄です。

ケアマネジャーとして書類作成にあたっていると、こんな悩みはありませんか？

同じような表現の繰り返しになって、毎回似た文章になってしまう
「援助の方針」と「課題分析の結果」の書き分けがあいまいになる
緊急連絡先の書き方や様式が事業所ごとにバラバラで迷う
認知症・看取り期・独居など、ケースごとの方針表現が思いつかない
監査・指導で「方針が抽象的」「ケアチームへの指針になっていない」と指摘された

本記事では、現役ケアマネジャー監修のもと、総合的な援助の方針の書き方の基本ルールと、そのままコピペで使える記載例200パターンを、サービス別・疾患別・場面別に整理しました。

新規プラン、更新プラン、退院後プラン、看取りプラン、虐待ケースまで現場のあらゆる場面を想定した記載例を網羅しています。第1表の総合的な援助の方針欄でお悩みの際は、まず本ページを開いていただける構成にしました。

1. 総合的な援助の方針とは

1-1. 居宅サービス計画書（第1表）における位置付け

「総合的な援助の方針」は、居宅サービス計画書（第1表）の3項目目に記載する重要欄です。第1表の冒頭は次の3つで構成されています。

利用者及び家族の生活に対する意向を踏まえた課題分析の結果
介護認定審査会の意見及びサービスの種類の指定
総合的な援助の方針 ← この記事のテーマ

この欄は、「ケアチーム全体に向けた支援の大方針」を凝縮して提示する場所です。担当する全ての専門職（医師・看護師・PT・OT・ST・介護職・福祉用具専門相談員等）が共通認識を持つための「ケアマネジメントの羅針盤」として機能します。

1-2. 「課題分析の結果」との違い

第1表の1番目「課題分析の結果」と混同されがちですが、両者は明確に区別されます。

項目	主眼	主な読み手
課題分析の結果	アセスメントから導かれた個別の課題と支援の方向性	ケアマネ・本人・家族・サービス担当者
総合的な援助の方針	ケアチーム全体への包括的な指針と緊急時対応	ケアチーム全員（多職種・家族）

「課題分析の結果」はミクロな課題と対応、「総合的な援助の方針」はマクロな包括方針と整理すると分かりやすいでしょう。

1-3. 根拠（運営基準・通知）

書き方の根拠は次の通りです。

指定居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準（厚生省令第38号）第13条第8号：居宅サービス計画原案の作成
居宅介護支援等の事業の人員及び運営に関する基準について（老振発第0331第3号）：第1表の各欄の趣旨説明
指定居宅サービス等の事業の人員、設備及び運営に関する基準について（老企第36号）：ケアプラン全体の作成プロセス

監査・運営指導の現場では、特に次の3点が重視されます。

緊急時の連絡先・対応方法が明記されているか（緊急連絡先は必須）
ケアチーム全体への指示性があるか（誰が読んでも方向性が分かる文章か）
本人・家族の意向と整合しているか（課題分析の結果と矛盾していないか）

2. 書き方の基本ルール（監査・指導対応）

2-1. 推奨される構成パターン

総合的な援助の方針は、次の3要素を順番に書くと、監査でも評価される論理的な文章になります。

冒頭の方向性宣言：「これからも〇〇〇〇できるよう、下記の点に留意しながら支援を行います。」
具体的な支援ポイント（箇条書き3〜5項目）：個別の支援内容を簡潔に列挙
緊急時の連絡先：主介護者・主治医・関係事業所の連絡先を明記

2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント

実地指導・運営指導の現場で多く指摘されるポイントは次の通りです。

冒頭で支援の方向性が明示されているか（自宅生活継続・施設入所準備・看取り等）
支援ポイントが具体的に書かれているか（抽象的な表現で終わっていないか）
緊急時連絡先が記載されているか（必須項目）
主治医名・医療機関名が記載されているか
本人・家族の意向との整合性が取れているか
更新時に過去のコピペになっていないか（前回からの変化が反映されているか）
ケアチーム全員に向けた指示性があるか（多職種が共通認識を持てる文章か）
介護保険の理念（自立支援・重度化防止）が反映されているか
本人・家族をねぎらう表現が含まれているか（家族介護への配慮）
看取り・終末期の場合、ACP（人生会議）の方針が反映されているか

2-3. NG表現と修正例（Before / After）

Before（NG例）	問題点	After（OK例）
「在宅生活を支援していきます。」	抽象的で具体性がない	「ヘルパーによる家事援助・通所介護による入浴支援・訪問看護による服薬管理を組み合わせて、安全な在宅生活継続を支援します。」
「家族の介護負担を減らします。」	何をどう減らすかが不明	「主介護者である長女様の介護負担軽減のため、月8日のショートステイを計画的に組み込み、訪問介護で身体介護を分担します。」
「緊急連絡先：家族」	具体性なし、誰がどう連絡するか不明	「緊急連絡先：長女〇〇様（携帯090-XXXX-XXXX）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生（電話03-XXXX-XXXX）／訪問看護ステーション〇〇（24時間対応 03-XXXX-XXXX）」
「サービスを利用して生活します。」	主語不明・受動的	「ご本人の『自宅で穏やかに過ごしたい』という意向を尊重し、訪問看護・訪問介護・福祉用具を組み合わせて、在宅看取りを視野に入れた支援体制を構築します。」
「リハビリを頑張りましょう。」	励まし表現で方針になっていない	「通所リハビリを週3回継続し、ADLとIADLの再獲得を目指します。3カ月後を目処に成果を評価し、必要に応じてサービス内容を見直します。」

2-4. コピペで使える定型文

冒頭の方向性宣言フレーズ

「これからも住み慣れた自宅で安心・安全に生活が継続できるよう、以下の点に留意しながら支援していきます。」
「ご本人の『〇〇したい』という意向と、ご家族の『〇〇したい』との希望を踏まえ、下記の方針で多職種チームによる支援を行います。」
「再入院・再発を予防し、在宅での生活機能を維持・向上できるよう、医療と介護で連携した支援を行います。」
「看取り期に向けて、本人・ご家族の意向に沿った穏やかな最期が迎えられるよう、24時間対応体制で支援します。」
「介護者の介護負担軽減と、本人の生活機能維持を両立させるため、計画的なサービス利用を組み合わせて支援します。」

緊急連絡先テンプレート

【緊急時連絡先】
・主介護者：〇〇 様（続柄：〇〇）／携帯：090-XXXX-XXXX
・予備連絡先：〇〇 様（続柄：〇〇）／携帯：080-XXXX-XXXX
・主治医：〇〇クリニック／〇〇先生／TEL：XX-XXXX-XXXX
・訪問看護：〇〇訪問看護ステーション／TEL：XX-XXXX-XXXX（24時間対応）
・救急時：救急車（119）→ 搬送先希望病院：〇〇病院

3. 場面別・そのまま使える記載例200パターン

ここからは、実務でそのまま貼り付けて使える記載例を、サービス別・疾患別・場面別に整理しました。固有名詞・連絡先・サービス名は実際のケースに合わせて置き換えてください。

各記載例は 「方向性宣言 → 支援ポイント → 緊急連絡先」 の3要素構成です。

3-1. ヘルパー（訪問介護）中心の支援（15パターン）

例1：独居高齢者・家事援助中心

これからも住み慣れた自宅で安心・安全に生活が継続できるよう、以下の点に留意しながら支援していきます。

ヘルパーによる買い物・調理・掃除等の家事援助で、独居生活を継続的に支援します。
残存機能を活かし、自分でできる動作は本人に行っていただき、自立支援の視点を保ちます。
緊急時に速やかに対応できるよう、地域包括・民生委員・近隣との連携体制を整えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX／緊急通報装置：警備会社 24時間対応

例2：ヘルパー・通院介助併用

引き続き在宅での療養生活が継続できるよう、医療と介護を組み合わせた支援を行います。

ヘルパーによる定期訪問で生活援助と健康状態の確認を行います。
月2回の通院介助で医療継続と服薬管理を支援します。
体調変化時には主治医への連絡と必要時の救急対応を速やかに実施します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例3：身体介護中心（重度）

寝たきりに近い状態であっても、自宅で家族と過ごせる時間を最大限確保できるよう支援します。

訪問介護による1日3回の身体介護（更衣・排泄・食事介助）で、在宅生活の基盤を支えます。
訪問看護・訪問入浴と連携し、清潔保持と褥瘡予防を多職種で実施します。
介護者である配偶者の負担軽減のため、ショートステイを計画的に組み込みます。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇：TEL：XX-XXXX-XXXX（24時間）

例4：認知症独居・服薬支援

認知症の進行を緩やかにし、可能な限り住み慣れた自宅での生活が続けられるよう支援します。

ヘルパーが毎日訪問し、服薬確認・声かけ・安否確認を行います。
訪問看護による週1回の医療管理と、認知症対応型通所介護による社会参加機会を確保します。
緊急時には地域包括支援センター・民生委員・遠方家族と連携し、早期対応を行います。

【緊急連絡先】長女様（遠方）携帯：090-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇：TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例5：老老介護・配偶者ケア併用

ご夫婦お二人の在宅生活が継続できるよう、双方の状態を見守りながら支援します。

ヘルパーによる家事援助・身体介護で、介護者である配偶者の負担を軽減します。
配偶者の体調急変時にもサービスを柔軟に調整できる体制を整えます。
緊急時には子世代と連携し、必要に応じてショートステイを活用します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例6：通院介助・透析対応

透析治療の継続と在宅生活の両立ができるよう、医療と介護を組み合わせて支援します。

週3回の通院介助で透析クリニックへの往復をヘルパーが支援します。
シャント管理・体調観察を訪問看護で継続的に実施します。
透析後の倦怠感を考慮し、本人の体調に合わせて柔軟にサービス調整を行います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／透析クリニック：〇〇クリニック TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例7：日中独居・就労家族

日中独居の時間帯も安心して在宅で過ごせるよう、ヘルパーと通所サービスを組み合わせて支援します。

日中の独居時間帯にヘルパーが訪問し、安否確認・服薬支援・昼食準備を行います。
週3回の通所介護で他者交流と機能維持を確保します。
家族の就労時間に合わせ、サービススケジュールを柔軟に調整します。

【緊急連絡先】長女様（就労中携帯）：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例8：要支援・予防給付

介護予防の観点から、現在のADL・IADLを維持し、重度化を予防できるよう支援します。

介護予防訪問介護で、本人ができないIADL部分を補完します。
介護予防通所サービスで、運動・栄養・口腔の改善を継続します。
地域の通いの場やボランティア活動への参加機会も検討し、社会参加を促進します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇：TEL：XX-XXXX-XXXX

例9：精神疾患（うつ病・統合失調症）

精神症状の安定と社会生活の維持ができるよう、医療と介護で連携して支援します。

精神科訪問看護で服薬管理と病状観察を実施します。
ヘルパーによる生活援助で生活リズムの維持を図ります。
急性増悪時の対応について精神科主治医と事前に確認しておきます。

【緊急連絡先】兄弟様携帯：090-XXXX-XXXX／精神科主治医：〇〇病院〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX／精神科訪問看護ステーション〇〇

例10：障害者・障害福祉サービス併用

介護保険サービスと障害福祉サービスを併用し、在宅生活の継続を支援します。

ヘルパー（介護保険）による生活援助・身体介護を中心とした支援を継続します。
障害福祉の同行援護等を組み合わせ、外出・社会参加を確保します。
制度の谷間に落ちないよう、相談支援専門員と連携した一体的な支援を行います。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様携帯：090-XXXX-XXXX／相談支援専門員：〇〇様 TEL：XX-XXXX-XXXX

例11：退院直後・集中支援

退院直後の生活機能再獲得と再入院予防のため、訪問系サービスを集中的に投入します。

退院後3カ月間は訪問介護・訪問看護・訪問リハビリを集中投入し、ADLの再獲得を図ります。
退院前カンファレンスで共有された医療情報を踏まえ、服薬・栄養・リハビリを多職種で連携します。
状態の安定化に応じて、3カ月をめどに通所サービスへの段階的移行を計画します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例12：服薬管理が困難なケース

服薬の確実な実施と医療継続のため、訪問系サービスで支援します。

訪問介護で1日3回の服薬声かけ・確認を実施します。
訪問看護で服薬カレンダーのセットと残薬確認を週1回行います。
認知機能低下に伴う飲み忘れに備え、家族と薬剤師との連携を強化します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問薬剤師：〇〇薬局 TEL：XX-XXXX-XXXX

例13：栄養管理・配食併用

栄養状態の維持と独居生活の継続のため、配食と訪問介護を組み合わせて支援します。

配食サービス（昼夕）で栄養バランスの取れた食事を確保します。
ヘルパーによる買い物援助・朝食準備で1日の食事リズムを整えます。
体重・食事摂取量を訪問看護で月1回モニタリングし、低栄養を予防します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX／配食事業所：〇〇食堂

例14：在宅復帰準備・施設からの退所

施設からの自宅復帰を成功させるため、段階的なサービス導入と環境整備を行います。

退所前の訪問にて住宅環境を評価し、必要な福祉用具・住宅改修を準備します。
退所後はヘルパー・訪問看護を集中投入し、在宅生活への移行を支援します。
1カ月後・3カ月後・6カ月後にモニタリングを実施し、必要に応じてサービスを再調整します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／施設担当：〇〇老健〇〇相談員

例15：定期巡回・随時対応型訪問介護看護

24時間の安心と在宅生活継続のため、定期巡回サービスを中心に支援します。

1日4回の定期巡回で、起床・食事・排泄・就寝の生活リズムを支えます。
随時対応のオペレーターを通じ、夜間・早朝の緊急時にも速やかに訪問します。
訪問看護機能を併用し、医療的ケアにも対応できる体制を整えます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／定期巡回事業所〇〇：オペレーター TEL：XX-XXXX-XXXX（24時間）／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

3-2. デイサービス・通所中心の支援（15パターン）

例1：機能訓練特化型デイ

ADL・IADLの維持・向上を目指し、機能訓練を中心とした通所支援を行います。

機能訓練特化型デイサービスで、週3回の個別リハビリを継続します。
自宅でも続けられる運動メニューを家族と共有し、毎日の生活に取り入れます。
3カ月ごとにADL評価を実施し、目標と支援内容を見直します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例2：認知症対応型通所介護

認知症の進行を緩やかにし、社会参加機会を確保することで、在宅生活継続を支援します。

認知症対応型通所介護で、本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
趣味活動（書道・カラオケ・園芸等）を通じて意欲と認知機能の維持を図ります。
家族介護者教室への参加を支援し、家族の介護スキル向上をサポートします。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：認知症外来〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例3：通所リハビリ（医療系）

退院後の機能再獲得と再発予防のため、医療系のリハビリを継続します。

通所リハビリで週2回の個別リハビリ（PT・OT・ST）を継続します。
自宅環境での動作訓練を訪問リハビリと連携して実施します。
主治医・リハ職と定期的に評価カンファレンスを行い、リハビリ目標を更新します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例4：入浴支援中心

自宅入浴が困難な状況下でも清潔保持と気分転換ができるよう、通所での入浴を継続します。

週2回の通所介護で、安全な入浴と健康チェックを実施します。
入浴困難な日は訪問入浴で代替し、清潔保持を優先します。
皮膚状態の変化を訪問看護と通所介護で情報共有し、早期対応を図ります。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇

例5：レスパイト目的のデイ

主介護者の介護負担軽減のため、通所サービスを中心に支援を組み立てます。

週5回のデイサービスで、日中の介護負担を大幅に軽減します。
主介護者の自分の時間と通院・休養の機会を確保します。
本人の社会参加機会も同時に確保し、生活リズムを整えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例6：看護小規模多機能型居宅介護

複合的な医療・介護ニーズに柔軟に対応するため、看護小規模多機能を中心に支援します。

通い・泊まり・訪問を組み合わせ、本人の状態に応じたサービスを提供します。
訪問看護機能で医療的ケアにも対応し、在宅療養を支えます。
急変時にも事業所内で対応可能な体制を整え、家族の安心につなげます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／看多機事業所〇〇：TEL：XX-XXXX-XXXX（24時間）

例7：小規模多機能型居宅介護

通い・泊まり・訪問を一体的に提供し、本人の状態変化に柔軟に対応します。

小規模多機能型居宅介護で、なじみの職員による継続支援を提供します。
状態に応じて通い・泊まり・訪問の頻度を機動的に調整します。
緊急時にも事業所が一元的に対応し、家族の負担を最小化します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／小規模多機能事業所〇〇：TEL：XX-XXXX-XXXX

例8：認知症初期段階・予防的通所

認知症の進行予防と生活機能維持のため、通所サービスを中心に支援を組み立てます。

通所介護で認知トレーニング・運動・他者交流を週3回実施します。
自宅でできる認知症予防プログラムを家族と共有します。
認知症外来での定期受診と服薬管理を継続的に支援します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例9：閉じこもり予防

社会的孤立を予防し、生活意欲を向上させるため、通所サービスでの社会参加を支援します。

趣味活動の充実したデイサービスで、週3回の他者交流を確保します。
送迎時間も外出機会として活用し、季節を感じる生活リズムを整えます。
家族が遠方のため、地域とのつながりを通所サービスを通じて維持します。

【緊急連絡先】長女様（遠方）携帯：090-XXXX-XXXX／民生委員：〇〇様 TEL：XX-XXXX-XXXX

例10：嚥下リハビリ・口腔機能向上

誤嚥性肺炎の予防と経口摂取維持のため、通所での専門的支援を継続します。

口腔機能向上加算のある通所サービスで、嚥下リハビリを週2回実施します。
訪問歯科衛生士と連携し、口腔ケアの質を高めます。
食事形態の評価を多職種で共有し、安全な経口摂取を支えます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

例11：退院後の通所リハビリ集中

退院後3カ月の集中リハビリ期間として、通所リハビリを最大限活用します。

通所リハビリで週3回のPT・OTによる個別リハビリを実施します。
訪問リハビリと組み合わせ、自宅環境でのADL再獲得を支援します。
3カ月後にADL評価を実施し、通所介護への移行を検討します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例12：糖尿病・栄養管理重視

糖尿病の合併症予防と血糖コントロール維持のため、通所での栄養管理を支援します。

通所介護で栄養士の助言を受けながら昼食を確保します。
訪問看護による血糖測定とインスリン管理を継続します。
フットケアを通所で定期的に実施し、足部潰瘍の予防に努めます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇内科〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例13：パーキンソン病・運動療法

パーキンソン病の機能維持と進行緩徐化のため、運動療法を中心に支援します。

通所リハビリで歩行訓練・バランス訓練・姿勢訓練を週3回実施します。
ON/OFFを踏まえたサービス時間の調整を行い、本人の状態に合わせます。
訪問看護で服薬管理と症状観察を継続します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生

例14：要介護5・全介助対応デイ

寝たきりに近い状態でも入浴と機能訓練ができるよう、重度対応のデイで支援します。

重度対応の通所介護で、リフト浴・ストレッチ浴による安全な入浴を継続します。
拘縮予防の機能訓練と褥瘡予防のポジショニングを実施します。
介護者である配偶者の負担軽減を最優先に、利用日数を確保します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

例15：地域密着型通所介護

なじみの利用者・職員との関係性を大切に、地域に根ざした通所支援を継続します。

地域密着型通所介護で、少人数・なじみの環境を維持します。
地域行事への参加や近隣住民との交流を活用し、社会参加を促進します。
認知症の進行に応じて、ケアの質を多職種で見直します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

3-3. ショートステイ中心の支援（10パターン）

例1：定期レスパイト型

主介護者の介護負担軽減と本人の生活リズム維持のため、計画的なショートステイ利用を行います。

月8日のショートステイを計画的に利用し、家族介護者のレスパイトを確保します。
同じ施設での継続利用により、本人の環境変化ストレスを最小化します。
緊急時にも対応可能な施設との関係を維持し、必要時の追加利用に備えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／ショート受入先：〇〇特養 TEL：XX-XXXX-XXXX

例2：家族の通院・冠婚葬祭対応

家族の予定に合わせて柔軟にショートステイを利用し、在宅生活継続を支援します。

家族の通院・仕事・冠婚葬祭時にショートステイを活用します。
本人の体調と生活習慣を施設と共有し、安心して過ごせるようにします。
利用後の自宅復帰時にスムーズに生活が戻るよう、ヘルパーと連携します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX

例3：医療ショート（介護療養型）

医療的ケアが必要な状況下でも安全にレスパイトができるよう、医療ショートを活用します。

介護療養型ショートステイで、医療的ケア（点滴・吸引・経管栄養等）を継続します。
介護者の心身負担軽減と本人の医療継続を両立します。
主治医と医療ショート先で情報共有を行い、医療の質を維持します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／医療ショート受入先：〇〇病院看護師

例4：ロングショート・施設入所準備

施設入所の選択肢を検討しつつ、ロングショートで段階的に施設生活への移行を支援します。

ロングショート利用を通じて、施設生活への適応を段階的に図ります。
本人の意向を継続的に確認し、施設入所か在宅継続かを家族で選択できる環境を整えます。
自宅と施設の生活リズムが大きく変わらないよう配慮します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／施設相談員：〇〇特養〇〇様 TEL：XX-XXXX-XXXX

例5：認知症BPSD対応

認知症のBPSD増悪時の一時保護として、専門的な対応のあるショートを活用します。

認知症対応型ショートステイで、BPSDに専門的に対応します。
環境変化が刺激となるため、なじみの施設での利用を基本とします。
主治医との連携で薬剤調整も視野に入れた包括的支援を行います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／認知症対応型ショート〇〇

例6：看取り期前のロングショート

看取りに向けて施設での生活を視野に入れ、ロングショートで支援を開始します。

ロングショート期間中もACPを継続し、本人・家族の意向を尊重します。
在宅と施設のいずれの選択肢も柔軟に取れるよう、複数の受入先を確保します。
看取り期に入った段階で、本人の希望に沿った最終的な支援場所を決定します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／ロングショート〇〇特養

例7：自宅改修中の代替支援

自宅の改修工事中も生活の継続性を保つため、ショートステイで支援します。

改修工事期間中（約2週間）はショートステイで生活を継続します。
改修内容を本人と施設で共有し、退所後の生活がスムーズに戻るよう調整します。
工事業者との連絡窓口を家族とケアマネで担当します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／施設相談員：〇〇特養〇〇様

例8：緊急ショート対応

家族の急な体調不良や事情に対応できるよう、緊急ショート受入体制を確保します。

緊急時に当日・翌日対応可能な事業所を複数確保しておきます。
本人の状態と医療情報を事前に共有し、緊急受入をスムーズにします。
家族の負担と本人の安全を最優先に、即応体制を整えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／緊急ショート受入先：〇〇特養 TEL：XX-XXXX-XXXX（24時間）

例9：シリーズ利用（複数施設の組み合わせ）

複数のショートステイを組み合わせて、本人の生活継続と家族の負担軽減を図ります。

月の前半は〇〇特養、後半は〇〇老健と、複数施設での利用を組み立てます。
各施設に医療情報・生活習慣・好みを共有し、ケアの質を均一化します。
本人の負担にならないよう、施設間の連絡調整をケアマネが担います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／施設①〇〇／施設②〇〇

例10：認知症グループホーム入居前の体験利用

将来のグループホーム入居を見据え、ショート利用で施設生活を体験的に支援します。

認知症対応型グループホームのショート枠を活用し、施設生活を体験します。
体験後に本人・家族と振り返りを行い、入居の可否と時期を検討します。
在宅生活が困難になった場合の受入先確保にもつなげます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／グループホーム〇〇：相談員〇〇様

3-4. 住環境整備（住宅改修・福祉用具）（10パターン）

例1：転倒予防中心

転倒・骨折を予防し、安全な在宅生活を継続できるよう、住環境を整備します。

玄関・廊下・浴室・トイレへの手すり設置で生活動線の安全性を確保します。
段差解消・滑り止めマット設置で転倒リスクを最小化します。
訪問リハビリで自宅環境での動作訓練を継続します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

例2：特殊寝台・移乗環境

寝たきりに近い状態でも、安全な移乗と褥瘡予防ができるよう、福祉用具を整備します。

特殊寝台・エアマットレスで体位変換と褥瘡予防を実施します。
スライディングシート・移乗用リフトで介護者の負担を軽減します。
訪問看護で皮膚状態を週1回観察し、早期対応に努めます。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／福祉用具専門相談員：〇〇様

例3：歩行補助・外出支援

歩行能力に応じた福祉用具を活用し、外出機会と社会参加を維持します。

杖・歩行器・車いすを場面に応じて使い分け、外出を支援します。
自宅周辺の段差解消スロープを設置し、車いす移動の自由度を高めます。
訪問リハビリで歩行訓練を継続し、屋外歩行能力を維持します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

例4：浴室改修・入浴自立支援

自宅入浴の継続のため、浴室改修と福祉用具を組み合わせて支援します。

浴槽用手すり・シャワーチェア・浴室手すりで安全な入浴環境を整えます。
必要に応じて住宅改修（段差解消・床材変更）を実施します。
入浴困難時にはデイ入浴・訪問入浴で代替できる体制を整えます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／福祉用具事業所〇〇／訪問入浴事業所〇〇

例5：トイレ環境整備・排泄自立

排泄の自立を最大限維持できるよう、トイレ環境を整備します。

トイレへの手すり設置・便座の高さ調整・温水洗浄便座の活用で自立排泄を支援します。
夜間用にポータブルトイレを設置し、転倒予防と排泄自立を両立します。
訪問介護で排泄パターンに合わせた支援時間を調整します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／福祉用具事業所〇〇

例6：認知症対応・環境調整

認知症の進行に伴う生活環境の混乱を最小化するため、環境調整を行います。

なじみの家具配置を維持し、混乱を予防する環境を整えます。
火災・転倒・徘徊のリスクに備え、IH調理器・センサーマット・GPSを導入します。
訪問看護・訪問介護で日々の安全確認を継続します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

例7：階段昇降機・2階生活継続

2階の自室での生活継続のため、階段昇降機の設置を検討します。

階段昇降機の設置（自費購入）で、2階自室での生活を継続します。
1階リビング・寝室・水回りの動線を福祉用具で整え、転倒リスクを下げます。
状態変化時には1階での生活への移行を視野に入れ、寝室移動の準備をします。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／福祉用具事業所〇〇／住宅改修業者〇〇

例8：要介護5・全介助環境

全介助状態でも安全な在宅生活を継続できるよう、住環境を全面的に整備します。

リフト・スライディングシート・特殊寝台で安全な移乗・体位変換を実施します。
居室の床材・照明・温湿度管理を整え、長期療養に適した環境を作ります。
訪問看護・訪問介護・訪問入浴の連携で清潔保持と健康管理を行います。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／福祉用具専門相談員：〇〇様

例9：屋外環境整備・外出促進

外出機会を確保し、社会参加と意欲維持のため、屋外環境を整備します。

玄関スロープ・手すり・門扉の整備で、車いす・歩行器での外出を支援します。
近所への外出時の同行支援をヘルパーで定期的に提供します。
屋外活動の頻度をモニタリングで確認し、必要時にサービスを調整します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例10：失語症・コミュニケーション環境

失語症や聴覚障害があっても、コミュニケーションが継続できる環境を整えます。

コミュニケーションボード・補聴器・筆談ノートを生活場面で活用します。
訪問リハビリ（ST）で言語訓練を継続します。
家族・関係事業所にコミュニケーションのコツを共有し、本人の意思を尊重します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様（ST）

3-5. 独居高齢者の支援（10パターン）

例1：完全独居・遠方家族

ご家族が遠方の独居高齢者として、地域とフォーマルサービスを組み合わせて在宅生活を支えます。

ヘルパーによる毎日の安否確認と生活援助を継続します。
訪問看護で月2回の健康観察と服薬管理を実施します。
民生委員・近隣・地域包括支援センターによるインフォーマル見守りを組み合わせます。

【緊急連絡先】長女様（遠方）携帯：090-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇：TEL：XX-XXXX-XXXX／民生委員：〇〇様／緊急通報装置：警備会社24時間

例2：独居・通所サービス併用

社会的孤立を予防し、生活意欲を維持するため、通所サービスを支援の柱とします。

週3回のデイサービスで他者交流と入浴・食事を確保します。
通所のない日にヘルパーが訪問し、生活援助と安否確認を行います。
緊急通報装置で夜間・深夜の緊急時にも対応可能な体制を整えます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／緊急通報装置：警備会社24時間／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例3：独居・認知症進行

認知症の進行下でも本人の意向を尊重し、住み慣れた自宅での生活を支えます。

ヘルパーによる毎日の服薬支援・食事支援・安否確認を実施します。
認知症対応型通所介護で社会参加と認知機能維持を図ります。
状態悪化時にはグループホーム入居も視野に入れ、家族と継続的に協議します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

例4：独居・看取り対応

独居でも本人の希望に沿った在宅看取りを実現できるよう、24時間体制で支援します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で医療的ケアを継続します。
ヘルパーの訪問頻度を増やし、生活面の支援と見守りを強化します。
親族・地域・専門職で連携し、看取りまでの過程を支えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX（最終的に同居予定）／訪問看護ステーション〇〇 24時間／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生

例5：独居・退院後

退院後の独居生活を安全に再開できるよう、訪問系サービスを集中投入します。

退院後3カ月間は訪問看護・訪問介護を集中的に実施します。
配食サービスで栄養管理を確保し、低栄養を予防します。
緊急時の連絡体制を文書化し、本人・家族・関係者で共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇／配食事業所〇〇

例6：独居・要支援1〜2

介護予防の観点から、要支援者の独居生活を地域包括支援センターと連携して支援します。

介護予防訪問介護・通所介護で、ADL・IADLの維持を図ります。
地域包括支援センターと連携し、地域の通いの場・サロンへの参加を促進します。
認知機能・身体機能の変化を継続モニタリングし、早期介入につなげます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇

例7：独居・身寄りなし

身寄りのない独居高齢者として、行政・地域包括・成年後見制度を組み合わせて支援します。

成年後見人と連携し、財産管理・身上監護を継続します。
ヘルパー・訪問看護で生活と医療の支援を継続します。
終末期の方針について、成年後見人・主治医・ケアマネで継続的に協議します。

【緊急連絡先】成年後見人：〇〇様 TEL：XX-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例8：独居・服薬管理困難

認知機能低下による服薬管理困難を補完するため、訪問サービスを多重化します。

訪問薬剤師による週1回の服薬管理を実施します。
訪問介護で毎日の服薬声かけを行い、飲み忘れを防ぎます。
お薬カレンダーの設置と残薬確認を定期的に行います。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問薬剤師：〇〇薬局 TEL：XX-XXXX-XXXX

例9：独居・栄養低下

低栄養を予防し、独居での食生活を維持できるよう、配食と訪問介護を組み合わせます。

配食サービス（昼夕）で栄養バランスの取れた食事を確保します。
ヘルパーが朝食準備と買い物援助を行い、1日3食のリズムを整えます。
体重・食事摂取量を訪問看護で月1回モニタリングします。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／配食事業所〇〇／主治医：〇〇クリニック

例10：独居・社会参加促進

社会参加を通じて生活意欲を維持し、認知症予防を図ります。

通所サービス・地域サロン・趣味の会への参加を継続的に支援します。
民生委員・近隣との交流を維持し、地域の見守りネットワークを活用します。
一人で過ごす時間も大切にしつつ、孤立を予防する関わりを継続します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／民生委員：〇〇様／地域包括支援センター〇〇

3-6. 認知症高齢者の支援（15パターン）

例1：軽度認知症（MCI）・進行予防

認知症の進行を緩やかにするため、社会参加と運動・知的活動を組み合わせて支援します。

通所介護で運動・脳トレ・他者交流を週3回実施します。
認知症外来での定期受診と服薬管理を継続します。
家族にも認知症の進行段階の理解を促し、対応を一緒に学びます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例2：中等度認知症・在宅維持

認知症の中等度段階で、在宅生活を可能な限り継続できるよう多職種で支援します。

認知症対応型通所介護で本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
訪問介護で生活援助・服薬支援を毎日実施します。
主介護者の介護負担軽減のため、ショートステイを月8日組み込みます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症対応型デイ〇〇／訪問看護ステーション〇〇

例3：重度認知症・在宅看取り視野

重度認知症でも本人の希望に沿った穏やかな最期を迎えられるよう、在宅看取りを視野に支援します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で医療と看取り支援を継続します。
ヘルパーの訪問回数を増やし、身体介護と見守りを強化します。
家族のグリーフケアまで含めた多職種チーム支援を行います。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例4：BPSD対応・帰宅願望

帰宅願望・徘徊への対応として、安全確保と専門的ケアを組み合わせて支援します。

認知症対応型通所介護で本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
GPS機器・見守りセンサー・地域での見守り体制を整備します。
主治医との連携で薬剤調整も視野に入れた多面的支援を行います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／GPS事業者〇〇

例5：レビー小体型認知症

レビー小体型認知症の症状特性（幻視・パーキンソニズム）を踏まえ、専門的支援を行います。

神経内科・精神科の連携で薬剤調整を慎重に行います。
通所リハビリで運動機能維持と転倒予防を実施します。
幻視への家族の対応について、訪問看護師から助言を継続的に行います。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生

例6：前頭側頭型認知症

前頭側頭型認知症の行動症状（脱抑制・常同行動）に専門的に対応します。

認知症対応型通所介護で本人の特性に合わせた個別プログラムを実施します。
行動の予測可能性を高める日課を組み立て、安心できる環境を作ります。
介護者である家族への教育的支援を継続します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例7：若年性認知症

若年性認知症として、就労支援と家族支援を組み合わせた包括的な対応を行います。

若年性認知症対応のサービス（就労継続支援・専門デイ）を活用します。
経済面・社会面の不安に対し、相談支援機関と連携した支援を行います。
配偶者・子世代を含めた家族全体の支援を視野に入れます。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様携帯：090-XXXX-XXXX／若年性認知症コーディネーター：〇〇様 TEL：XX-XXXX-XXXX

例8：認知症・服薬管理困難

服薬管理が困難な認知症利用者に対し、多重の服薬支援体制を構築します。

訪問薬剤師による服薬整理・残薬確認を週1回実施します。
ヘルパーが毎日服薬声かけを行い、飲み忘れを防ぎます。
お薬カレンダー・1包化の活用で、家族の負担も軽減します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問薬剤師：〇〇薬局／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例9：認知症・夜間不穏

夜間不穏・昼夜逆転に対し、生活リズム調整と環境調整を中心に支援します。

日中の活動量を確保するため、通所サービスを増やします。
夜間の見守り体制（家族・センサー・必要時夜間訪問介護）を整えます。
主治医と相談しながら、必要時には薬剤調整も検討します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例10：認知症・グループホーム入居前

将来のグループホーム入居を視野に、現段階での在宅支援を継続します。

通所サービス・訪問介護・ショートステイで在宅生活を可能な限り継続します。
本人・家族とグループホーム入居の時期について継続的に協議します。
入居先の見学・体験利用を支援し、選択肢を広げます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／グループホーム見学先〇〇

例11：認知症・介護拒否

介護拒否がある認知症利用者に対し、本人の尊厳を最優先にした関わりを継続します。

なじみの職員配置・声かけの工夫・本人のペースに合わせた関わりを多職種で統一します。
拒否の背景にある身体的不調を多職種でアセスメントします。
家族にも対応のコツを共有し、自宅での介護を支援します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例12：認知症・暴言暴力

暴言・暴力がある場合の対応として、安全確保と専門的アセスメントを組み合わせます。

暴言・暴力の引き金となる状況をアセスメントし、回避策を多職種で共有します。
主治医との連携で薬剤調整も視野に入れます。
家族の心身負担軽減のため、レスパイトと相談支援を強化します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生／レスパイト先〇〇

例13：認知症・誤嚥性肺炎予防

誤嚥性肺炎を予防するため、口腔ケアと食事姿勢を多職種で支援します。

口腔機能向上加算のあるデイ・訪問歯科衛生士のケアを継続します。
食事形態の評価と工夫を介護職・家族で共有します。
訪問看護で誤嚥兆候のモニタリングを継続します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問歯科：〇〇歯科 TEL：XX-XXXX-XXXX

例14：認知症・ターミナル期

認知症のターミナル期に向け、本人の尊厳と家族の意思を最大限尊重した支援を行います。

ACPを家族と継続的に行い、看取り場所・延命処置の希望を確認します。
本人の表情・反応から推定意思をくみ取る関わりを多職種で実践します。
家族のグリーフケアも視野に、看取り後も継続的に関わります。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

例15：認知症・成年後見制度活用

意思決定が困難になった認知症利用者に対し、成年後見制度を活用した権利擁護を行います。

成年後見人との連携で財産管理・身上監護を継続します。
意思決定支援ガイドラインに沿い、本人の推定意思を尊重した支援を行います。
関係者会議に成年後見人も参加し、合意形成のプロセスを丁寧に進めます。

【緊急連絡先】成年後見人：〇〇様 TEL：XX-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇

3-7. 病状管理が必要な利用者（疾患別 50パターン）

◆脳血管疾患（脳梗塞・脳出血）（8パターン）

例1：脳梗塞・退院直後

脳梗塞による片麻痺・嚥下障害に対し、医療と介護のリハビリを集中的に実施します。

訪問リハビリ（PT・OT・ST）と通所リハビリでADL再獲得を図ります。
訪問看護で血圧管理・服薬管理・嚥下評価を継続します。
再発予防のための生活習慣（食事・運動・服薬）を本人・家族と共有します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院神経内科〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

例2：脳出血後・高次脳機能障害

高次脳機能障害（注意障害・遂行機能障害）に対し、生活訓練を中心に支援します。

作業療法士による訪問リハビリで生活動作の再獲得を図ります。
認知リハビリと環境調整を組み合わせ、自宅での生活を支援します。
家族に対応のコツを共有し、混乱を最小化する関わりを進めます。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生

例3：脳梗塞・失語症

失語症に対し、言語聴覚士による訪問リハビリを中心に支援します。

訪問リハビリ（ST）でコミュニケーション能力の維持・向上を図ります。
通所リハビリでも継続的にSTセッションを受けます。
家族・関係者にコミュニケーションのコツを共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様（ST）

例4：脳梗塞・片麻痺・在宅復帰

片麻痺の在宅生活適応のため、住宅改修と訪問リハビリを組み合わせて支援します。

訪問リハビリで自宅環境での動作訓練を集中実施します。
住宅改修と福祉用具で安全な動線を確保します。
通所リハビリへ段階移行し、生活機能の維持を図ります。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

例5：再発予防重視

脳血管疾患の再発を予防し、長期的な在宅生活を支えます。

訪問看護で血圧・血糖・服薬管理を週1回実施します。
生活習慣指導（食事・運動・禁煙）を継続します。
緊急時（再発兆候時）の対応フローを家族・関係事業所で共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例6：くも膜下出血後

くも膜下出血後の慢性期管理として、医療継続と生活機能維持を支援します。

通院介助で定期的な脳神経外科受診を支えます。
訪問看護で頭痛・気分変動・認知機能のモニタリングを行います。
通所リハビリで身体機能・認知機能の維持を図ります。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／脳神経外科：〇〇病院〇〇先生

例7：嚥下障害・経口摂取維持

嚥下機能低下に対し、誤嚥性肺炎を予防しながら経口摂取を維持します。

言語聴覚士・歯科衛生士・栄養士の連携で嚥下訓練と食事形態調整を行います。
口腔機能向上加算のある通所サービスで嚥下リハビリを継続します。
訪問看護で誤嚥兆候のモニタリングを実施します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

例8：在宅看取り視野

脳血管疾患の終末期として、本人・家族の意向に沿った在宅看取りを支援します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で医療と看取り支援を継続します。
ACPを継続的に行い、本人・家族の意向を支援経過に記録します。
家族のグリーフケアまで含めた多職種チーム支援を行います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

◆心不全・心疾患（6パターン）

例1：心不全・服薬管理重視

心不全の症状安定化と再入院予防のため、服薬管理を中心に支援します。

訪問看護で服薬管理・体重測定・症状観察を週1回実施します。
塩分・水分管理について、本人・家族への教育を継続します。
症状悪化時の早期対応フローを文書化し、関係事業所で共有します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生 TEL：XX-XXXX-XXXX

例2：在宅酸素療法（HOT）併用

在宅酸素療法を継続しながら、安全な在宅生活を支援します。

訪問看護で酸素機器の使用状況・SpO2のモニタリングを実施します。
酸素事業者と連携し、機器の保守・トラブル対応を確実に行います。
入浴は通所サービスで安全に実施し、自宅での負担を軽減します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／酸素事業者：〇〇 24時間／主治医：〇〇病院〇〇先生

例3：ペースメーカー植え込み後

ペースメーカー管理を継続しながら、生活機能を維持します。

訪問看護でペースメーカー部位の観察と全身状態を確認します。
定期的な循環器外来受診を通院介助で支えます。
電磁波の影響に配慮した生活環境を本人・家族と共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／循環器内科：〇〇病院〇〇先生

例4：心不全ステージD・看取り視野

心不全終末期として、ACPに基づく在宅看取り体制を構築します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で症状緩和を継続します。
ACPを継続的に行い、延命処置の希望を支援経過に記録します。
家族のグリーフケアまで含めた多職種支援を行います。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例5：高齢心不全・活動量調整

心不全の症状に応じた活動量の調整を行い、生活機能を維持します。

訪問リハビリで安全な運動量を評価し、自宅での運動メニューを設定します。
通所介護でも心不全の状態に合わせた活動量で参加します。
訪問看護で運動後の症状観察を継続します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例6：心不全・栄養管理

塩分・水分管理を徹底するため、栄養管理を支援の中心に据えます。

配食サービスで塩分制限食を確保します。
訪問看護で食事摂取量・体重・浮腫のモニタリングを実施します。
栄養士の助言を本人・家族・配食事業者で共有します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／配食事業所〇〇

◆糖尿病（6パターン）

例1：インスリン使用・低血糖予防

インスリン使用中の利用者に対し、低血糖を予防しながら血糖コントロールを支援します。

訪問看護による血糖測定・インスリン管理を週3回実施します。
低血糖対応について本人・家族・関係事業所で情報共有します。
食事・運動・服薬のバランスを多職種で確認します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇内科〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

例2：糖尿病性腎症・透析回避

糖尿病性腎症の進行を抑え、透析導入を回避できるよう支援します。

訪問看護で腎機能・血糖・血圧のモニタリングを継続します。
食事療法（塩分・蛋白質・カリウム制限）を栄養士と連携して支援します。
主治医・腎臓内科の連携で治療方針を継続的に確認します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇内科〇〇先生／腎臓内科：〇〇病院〇〇先生

例3：糖尿病性神経障害・フットケア

神経障害による足部潰瘍を予防するため、フットケアを継続します。

訪問看護による週1回のフットケアと足部観察を実施します。
通所サービスでも足浴と爪切り支援を組み込みます。
適切な靴・靴下の選定について、福祉用具専門相談員と連携します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇内科〇〇先生

例4：糖尿病性網膜症・視力低下

視力低下に対応し、安全な在宅生活を維持します。

ヘルパーによる買い物・服薬支援で日常生活を補完します。
通院介助で眼科の継続受診を支えます。
自宅環境を整え、転倒・段差事故を予防します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／眼科：〇〇眼科〇〇先生

例5：高齢糖尿病・栄養管理

高齢糖尿病者の低栄養と血糖管理を両立させる支援を行います。

配食サービスで適切なカロリーと栄養バランスを確保します。
訪問看護で体重・食事摂取量・血糖値のモニタリングを実施します。
過度な制限を避け、QOLとのバランスを多職種で検討します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇内科〇〇先生

例6：1型糖尿病・若年性

1型糖尿病の継続的な医療管理を支援します。

訪問看護でインスリン自己注射・血糖測定の継続支援を行います。
家族にも対応のコツを共有し、緊急時対応に備えます。
主治医（糖尿病専門医）との緊密な連携を維持します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様携帯：090-XXXX-XXXX／糖尿病専門医：〇〇病院〇〇先生

◆高血圧・血圧管理（5パターン）

例1：服薬管理中心

高血圧の継続的なコントロールのため、服薬管理を中心に支援します。

訪問看護で週1回の血圧測定と服薬管理を実施します。
家族に血圧測定方法を指導し、毎日の自己測定を継続します。
異常時の対応フローを家族・関係者で共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例2：認知症併存・服薬管理困難

認知症併存による服薬管理困難に対し、多重の支援体制を構築します。

訪問薬剤師による服薬整理・残薬確認を週1回実施します。
ヘルパーが毎日服薬声かけと血圧測定を行います。
お薬カレンダー・1包化を活用します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問薬剤師：〇〇薬局／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例3：脳血管疾患既往・再発予防

脳血管疾患の再発予防として、血圧管理を厳格に行います。

訪問看護で週2回の血圧測定と症状観察を実施します。
食事・運動・禁煙の生活習慣指導を継続します。
再発兆候時の対応フローを家族・関係事業所で共有します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生

例4：起立性低血圧・転倒予防

起立性低血圧による転倒を予防し、安全な在宅生活を支えます。

訪問リハビリで起立訓練と転倒予防プログラムを実施します。
服薬時間・水分補給のタイミングを多職種で確認します。
立ち上がり動作のコツを本人・家族・関係者で共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例5：塩分管理・食事支援

高血圧の食事管理として、配食と栄養指導を組み合わせます。

配食サービスで塩分制限食を確保します。
ヘルパーによる買い物援助で減塩食材の選定をサポートします。
栄養士の助言を本人・家族・配食事業者で共有します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／配食事業所〇〇

◆骨折・骨粗鬆症（6パターン）

例1：大腿骨頸部骨折術後

大腿骨頸部骨折術後の機能回復と再骨折予防を中心に支援します。

通所リハビリ・訪問リハビリで歩行訓練と筋力強化を実施します。
住宅改修と福祉用具で転倒リスクを最小化します。
服薬（骨粗鬆症治療薬）管理を訪問看護で支援します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／整形外科：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

例2：腰椎圧迫骨折・慢性疼痛

慢性疼痛のコントロールと活動性の維持を両立させます。

訪問看護で疼痛管理と症状観察を継続します。
コルセット等の補装具を活用し、動作時の痛みを軽減します。
通所リハビリで無理のない範囲の機能訓練を継続します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／整形外科：〇〇病院〇〇先生

例3：再骨折予防

骨粗鬆症による再骨折を予防するため、転倒予防と服薬管理を組み合わせます。

訪問リハビリで自宅環境の評価と転倒予防プログラムを実施します。
機能訓練特化型デイで筋力強化を継続します。
骨粗鬆症治療薬の継続服用を訪問看護で支援します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／整形外科：〇〇クリニック〇〇先生

例4：上腕骨骨折・リハビリ

上腕骨骨折後のADL再獲得を訪問リハビリで支援します。

訪問リハビリ（OT）で食事・更衣・整容のADL訓練を実施します。
自助具を活用し、日常生活の自立度を最大化します。
通院介助で整形外科の継続受診を支えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／整形外科：〇〇病院〇〇先生

例5：転倒後・心理的不安

転倒後の心理的不安に配慮しながら、活動性を回復させます。

訪問リハビリで段階的な歩行訓練を行い、自信を回復します。
通所サービスで安全な環境での活動を継続します。
本人の不安を傾聴し、家族と共有します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例6：高齢・複数骨折歴

複数の骨折歴がある利用者に対し、徹底した転倒予防策を講じます。

住宅改修・福祉用具・機能訓練・服薬管理を多面的に組み合わせます。
夜間移動の安全確保のため、ポータブルトイレ・夜間センサーを導入します。
介護者である家族にも介助方法を指導します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／整形外科：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

◆呼吸器疾患・COPD（6パターン）

例1：COPD・在宅酸素

COPDの呼吸機能維持と急性増悪予防のため、医療と介護の連携を強化します。

訪問看護でSpO2モニタリング・呼吸状態の評価を週2回実施します。
酸素事業者と連携し、機器の保守・トラブル対応を確実にします。
呼吸リハビリと感染予防教育を継続します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生／酸素事業者〇〇

例2：感染予防重視

COPDの急性増悪を防ぐため、感染予防を徹底します。

訪問看護で体温・SpO2・痰の性状を継続モニタリングします。
インフルエンザ・肺炎球菌ワクチン接種を毎年確実に実施します。
訪問看護師から本人・家族への感染予防教育を継続します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生

例3：呼吸リハビリ

呼吸機能を維持・向上させるため、専門的なリハビリを継続します。

通所リハビリで呼吸訓練・口すぼめ呼吸の練習を継続します。
訪問リハビリで自宅環境での日常動作の呼吸法を訓練します。
訪問看護で呼吸状態の継続モニタリングを実施します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生

例4：気管切開・吸引対応

気管切開・吸引対応が必要な利用者に対し、医療的ケアを支援します。

訪問看護で気管カニューレ管理・吸引・口腔ケアを毎日実施します。
家族にも吸引手技を指導し、緊急時対応に備えます。
主治医との連絡体制を24時間整えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例5：在宅人工呼吸器（NPPV）

NPPV使用中の利用者に対し、機器管理と医療継続を支援します。

訪問看護でNPPVの使用状況・呼吸状態をモニタリングします。
機器メーカーとの連携で機器の保守・トラブル対応を行います。
ACPに基づき、終末期の対応方針を本人・家族と継続的に協議します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生／機器メーカー〇〇 24時間

例6：終末期・緩和ケア

呼吸器疾患の終末期として、緩和ケアと在宅看取りを支援します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で呼吸困難の緩和を継続します。
麻薬管理・酸素管理を含めた症状緩和を多職種で実施します。
家族のグリーフケアまで含めた包括的支援を行います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

◆消化器・泌尿器疾患（5パターン）

例1：人工肛門（ストマ）管理

ストマケアを継続しながら、自立した在宅生活を支援します。

訪問看護でストマケア・装具交換を週1回実施します。
本人・家族へのストマケア指導を継続します。
ストマ装具事業者と連携し、必要物品の供給を確保します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／装具事業者〇〇

例2：胃ろう・経管栄養

経管栄養を継続しながら、安全な在宅療養を支援します。

訪問看護で胃ろう周囲の管理・栄養剤投与・口腔ケアを毎日実施します。
家族にも栄養剤投与の手技を指導します。
嚥下訓練を並行し、可能な範囲で経口摂取を継続します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／主治医：〇〇病院〇〇先生

例3：膀胱留置カテーテル

膀胱留置カテーテル管理を継続しながら、感染予防を徹底します。

訪問看護で月1回のカテーテル交換と尿の性状観察を実施します。
尿路感染症の予防・早期発見のためのモニタリングを継続します。
本人・家族にケアのコツを共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／泌尿器科：〇〇クリニック〇〇先生

例4：肝硬変・腹水管理

肝硬変による腹水管理と栄養管理を訪問看護で支援します。

訪問看護で腹囲測定・体重測定・症状観察を継続します。
塩分・水分制限について本人・家族・配食事業所で共有します。
通院介助で消化器内科の継続受診を支えます。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／消化器内科：〇〇病院〇〇先生

例5：透析（血液透析）

血液透析の継続のため、通院介助と医療管理を支援します。

週3回の通院介助で透析クリニックへの往復を支えます。
シャント管理・体調観察を訪問看護で継続します。
透析後の倦怠感を考慮し、サービスを柔軟に調整します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／透析クリニック：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

◆パーキンソン病（6パターン）

例1：ON/OFF対応・服薬管理

パーキンソン病のON/OFFを踏まえた服薬管理と生活支援を行います。

訪問看護で服薬時間の徹底と症状観察を継続します。
通所リハビリでON時間に合わせた個別リハビリを実施します。
ヘルパー訪問時間もON時間に合わせて調整します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生

例2：すくみ足・転倒予防

すくみ足による転倒を予防するため、リハビリと環境整備を組み合わせます。

訪問リハビリで歩行リズム訓練・足上げ訓練を実施します。
自宅の歩行動線にラインテープを貼り、視覚的手がかりを提供します。
福祉用具で歩行補助を支援します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／福祉用具事業所〇〇

例3：嚥下障害・誤嚥予防

パーキンソン病の嚥下障害に対し、誤嚥予防と経口摂取維持を支援します。

言語聴覚士による嚥下訓練を訪問リハビリで継続します。
食事形態の調整を多職種（ST・栄養士・介護職）で共有します。
訪問歯科衛生士の口腔ケアを週1回実施します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

例4：進行期・施設入所視野

パーキンソン病の進行期に向け、施設入所も視野に入れた継続支援を行います。

在宅サービスを最大限活用しつつ、施設見学・体験利用を支援します。
本人・家族と継続的に進行段階の理解を深めます。
施設入所時には支援情報を引き継げるよう準備します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／施設見学先〇〇

例5：認知機能低下併存

パーキンソン認知症の併存に対し、神経内科と認知症外来の連携で支援します。

服薬調整を慎重に行い、認知機能と運動機能のバランスを維持します。
認知症対応型デイで本人のペースに合わせた個別ケアを継続します。
訪問看護で症状の変化を継続モニタリングします。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例6：終末期・在宅看取り

パーキンソン病の終末期として、本人・家族の意向に沿った在宅看取りを支援します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で症状緩和と看取り支援を継続します。
ACPを継続的に行い、本人・家族の意向を尊重します。
家族のグリーフケアまで含めた多職種支援を行います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

◆神経難病・ALS・脊髄小脳変性症（4パターン）

例1：ALS・人工呼吸器導入前

ALSの進行に対し、本人の意思決定を支えながら多職種チームで支援します。

ACPと意思決定支援を多職種で継続的に実施します。
訪問看護・訪問リハビリで進行段階に応じた支援を提供します。
介護保険・医療保険を併用した24時間体制を構築します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例2：ALS・気管切開後

気管切開後のALS利用者に対し、医療と介護で24時間体制の在宅療養を支えます。

訪問看護で気管カニューレ管理・吸引・人工呼吸器管理を毎日実施します。
ヘルパーによる身体介護と見守りを多時間帯で組み込みます。
主治医・機器メーカーとの緊密な連携を維持します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間／機器メーカー〇〇 24時間

例3：脊髄小脳変性症・進行性

進行性のSCDに対し、段階的にサービスを増やしながら支援します。

訪問リハビリで運動機能の維持を継続します。
福祉用具・住宅改修を進行段階に応じて整備します。
本人の意思決定を多職種で支援します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生

例4：神経難病・在宅看取り

神経難病の終末期として、本人の意思を尊重した在宅看取りを支援します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で症状緩和を継続します。
ACPの結果を支援経過に随時記録し、関係者で共有します。
家族の介護負担と心理的負担への支援を継続します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

◆褥瘡・寝たきり対応（4パターン）

例1：褥瘡予防中心

褥瘡の発生を予防するため、体位変換と皮膚観察を多職種で実施します。

訪問看護で週2回の皮膚観察と褥瘡評価を実施します。
エアマットレス・体圧分散用具を導入します。
ヘルパー・家族で体位変換のルールを共有します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／福祉用具事業所〇〇

例2：褥瘡治療中

既に発生した褥瘡の治療を訪問看護で集中的に行います。

訪問看護で毎日の創処置と評価を実施します。
皮膚科専門医との連携で治療方針を確認します。
栄養状態の改善を栄養士と連携して支援します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／皮膚科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇

例3：寝たきり・全介助

寝たきり全介助状態でも安全な在宅生活を継続できるよう、多職種で支援します。

訪問介護による1日3回の身体介護で清潔保持・排泄・食事を支援します。
訪問看護・訪問入浴で皮膚状態の管理と入浴を継続します。
介護者の負担軽減のためショートステイを月単位で組み込みます。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／訪問入浴事業所〇〇

例4：寝たきり・看取り視野

寝たきり状態で看取り期に入ったケースとして、在宅看取り体制を整備します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で症状緩和と看取り支援を継続します。
家族のグリーフケアと介護負担軽減を並行して支援します。
ACPに基づく対応方針を関係者で共有します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

3-8. 看取り・ターミナル期の支援（10パターン）

例1：在宅看取り・がん末期

がん末期の在宅看取りとして、症状緩和と家族支援を多職種で実施します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で疼痛緩和を継続します。
麻薬管理を含めた医療管理を主治医・薬剤師・看護師で連携実施します。
家族のグリーフケアまで含めた包括的支援を行います。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例2：認知症末期

意思確認が困難な認知症末期として、推定意思を尊重した看取り支援を行います。

過去のACP記録・家族からの聴取により推定意思を尊重します。
訪問診療・訪問看護で症状緩和を継続します。
家族の心理的支援と意思決定支援を多職種で行います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例3：心不全・呼吸器疾患終末期

心不全・呼吸器疾患の終末期として、症状緩和を中心に支援します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で呼吸困難・浮腫の緩和を実施します。
在宅酸素療法と薬物療法の管理を継続します。
ACPに基づく対応方針を関係者で共有します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生

例4：神経難病終末期

神経難病の終末期として、本人の意思を尊重した支援を継続します。

ACPの結果に基づき、延命処置の希望を尊重した支援を行います。
訪問診療・訪問看護24時間体制で症状緩和を継続します。
家族のグリーフケアまで含めた多職種支援を行います。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／神経内科：〇〇病院〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例5：本人意思尊重・最期は自宅

「最期は自宅で」との本人意思を尊重し、在宅看取り体制を整備します。

訪問診療・訪問看護24時間体制で医療を継続します。
ヘルパーの訪問頻度を増やし、家族の介護負担を軽減します。
急変時の対応フローを家族・関係者で文書化共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例6：施設での看取り選択

ロングショートからの施設看取りを選択するケースの支援を行います。

在宅と施設の両方で看取り対応可能な体制を確保します。
本人・家族と継続的に意向を確認します。
施設での看取り時には家族の付き添い・面会を最大限支援します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／看取り対応特養〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例7：独居の在宅看取り

独居高齢者の在宅看取りを、地域・専門職の連携で支えます。

訪問診療・訪問看護24時間体制で医療を継続します。
親族の付き添い・帰省を支援します。
民生委員・近隣住民との見守り連携を強化します。

【緊急連絡先】長男様（最終的に同居）携帯：090-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例8：家族の不安が強いケース

家族の不安が強い看取り期のケースに対し、心理的支援を強化します。

訪問看護師・MSWによる家族の心理的支援を継続します。
看取り期の身体変化について家族に丁寧に説明します。
家族のレスパイト機会も並行して確保します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生

例9：苦痛緩和重視

苦痛のない最期を実現するため、緩和ケアを徹底します。

訪問診療医・薬剤師・看護師の連携で麻薬管理を含めた疼痛緩和を実施します。
不安・不眠への対応も並行して行います。
本人の表情・反応から症状を読み取り、迅速に対応します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問診療：〇〇クリニック〇〇先生／訪問看護ステーション〇〇 24時間

例10：看取り後のグリーフケア

看取り後の家族支援として、グリーフケアを継続します。

看取り後も家族へのフォロー訪問・電話を継続します。
遺族会・グリーフケアプログラムの情報提供を行います。
家族の心の整理に寄り添い、新しい生活への移行を支援します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問看護ステーション〇〇／グリーフケア相談先〇〇

3-9. リハビリが必要な利用者（8パターン）

例1：退院後・集中リハビリ

退院後3カ月の集中リハビリ期間として、医療と介護のリハビリを最大限活用します。

訪問リハビリ（PT・OT・ST）を週3回集中実施します。
通所リハビリと組み合わせ、ADL・IADL再獲得を図ります。
3カ月後にADL評価を実施し、サービス内容を見直します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様

例2：機能訓練特化型デイ中心

機能訓練特化型デイで集中的なリハビリを継続します。

機能訓練特化型デイで週3回の個別リハビリを実施します。
自宅でできる運動メニューを家族と共有します。
3カ月ごとの評価で目標を更新します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例3：訪問リハビリ中心

通所が困難な利用者に対し、訪問リハビリを中心に支援します。

訪問リハビリ（PT・OT・ST）で自宅環境での動作訓練を継続します。
自宅環境を整え、訓練効果を生活に反映します。
訪問看護と連携した健康管理も並行します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生

例4：言語聴覚療法（ST）

失語症・構音障害・嚥下障害に対し、STを中心に支援します。

訪問リハビリ（ST）でコミュニケーション・嚥下訓練を継続します。
通所リハビリでもST セッションを継続します。
家族にコミュニケーションのコツを共有します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問リハ：〇〇様（ST）

例5：認知リハビリ

認知症の進行予防として、認知リハビリを継続します。

通所リハビリで認知機能訓練と運動を組み合わせて実施します。
自宅でできる認知症予防プログラムを家族と共有します。
認知症外来での定期受診を継続します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

例6：呼吸リハビリ

呼吸器疾患・COPDに対し、呼吸リハビリを継続します。

通所リハビリで呼吸訓練・口すぼめ呼吸の練習を継続します。
訪問リハビリで自宅環境での日常動作の呼吸法を訓練します。
訪問看護で呼吸状態の継続モニタリングを行います。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／呼吸器内科：〇〇病院〇〇先生

例7：通所リハビリ・週5回

集中的な機能回復が必要なケースに対し、通所リハビリを週5回まで増やします。

通所リハビリで毎日のリハビリと社会参加を確保します。
自宅でも続けられる運動メニューを家族と共有します。
主治医・リハ職と評価カンファレンスを定期実施します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生

例8：要支援・予防リハビリ

要支援者に対し、介護予防リハビリを継続します。

介護予防通所リハビリで運動・栄養・口腔の改善を継続します。
地域の通いの場・運動教室への参加も検討します。
重度化予防の観点から、3カ月ごとに評価します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／地域包括支援センター〇〇

3-10. 意欲低下が見られる利用者（6パターン）

例1：閉じこもり傾向

閉じこもり予防のため、社会参加機会を確保します。

通所サービスで他者交流と外出機会を週3回確保します。
趣味活動の充実したプログラムへの参加を促します。
家族・地域とのつながりを意識的に維持します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例2：うつ傾向・精神科連携

うつ傾向に対し、精神科と連携した支援を行います。

精神科主治医との連携で服薬管理を継続します。
訪問看護でうつ症状のモニタリングと心理的支援を実施します。
通所サービスで社会参加と気分転換を促します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／精神科：〇〇クリニック〇〇先生

例3：配偶者死別後

配偶者死別後の喪失感に寄り添いながら、生活意欲の回復を支援します。

訪問介護・通所サービスで日常生活と社会参加を支えます。
家族・地域・専門職で見守り体制を強化します。
必要時には心理職・精神科の支援も検討します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例4：役割喪失・趣味再開支援

役割や趣味の再発見を通じて、意欲を引き出します。

通所サービスでの趣味活動・役割活動を継続します。
家族との共同作業（料理・園芸等）を支援に取り入れます。
本人の興味関心を継続的に把握し、ケアに反映します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例5：身体機能低下による意欲低下

身体機能低下に伴う意欲低下に対し、リハビリと社会参加を組み合わせます。

通所リハビリで段階的なリハビリを実施します。
達成可能な短期目標を設定し、成功体験を積み重ねます。
訪問看護・心理的支援で寄り添います。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例6：社会的孤立・独居

独居・社会的孤立による意欲低下に対し、地域とフォーマルサービスを組み合わせます。

通所サービス・地域サロンで社会参加を確保します。
民生委員・近隣との交流を維持します。
訪問サービスでの定期的な対話の機会を確保します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

3-11. 口腔ケア・嚥下支援（5パターン）

例1：誤嚥性肺炎予防

誤嚥性肺炎を予防するため、口腔ケアと食事姿勢を多職種で支援します。

訪問歯科衛生士による週1回の口腔ケアを継続します。
言語聴覚士の嚥下訓練を訪問・通所で実施します。
食事形態の評価と工夫を多職種で共有します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問歯科：〇〇歯科 TEL：XX-XXXX-XXXX

例2：口腔機能向上加算活用

口腔機能の維持・向上のため、加算のある通所サービスを活用します。

口腔機能向上加算のあるデイで週2回の口腔ケアと嚥下訓練を実施します。
訪問歯科診療と連携し、義歯調整・口腔内処置を継続します。
家族にも口腔ケアのコツを共有します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様自宅TEL：XX-XXXX-XXXX／訪問歯科：〇〇歯科

例3：嚥下機能低下・経口摂取維持

嚥下機能低下に対し、経口摂取を可能な限り維持します。

言語聴覚士による嚥下訓練を継続します。
食事形態（きざみ・とろみ等）を多職種で調整します。
訪問看護で誤嚥兆候のモニタリングを行います。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

例4：胃ろう併用・口腔ケア継続

胃ろうを使用していても、口腔ケアと嚥下訓練を継続します。

訪問看護で胃ろう管理と口腔ケアを毎日実施します。
訪問歯科衛生士の専門的口腔ケアを週1回実施します。
嚥下訓練を並行し、可能な範囲で経口摂取を継続します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇病院〇〇先生／訪問歯科：〇〇歯科

例5：認知症・口腔ケア困難

認知症利用者の口腔ケアを多職種で支援します。

訪問歯科衛生士の専門的ケアを週1回実施します。
介護職・家族にも口腔ケアの工夫を共有します。
拒否がある場合の対応をケアチームで統一します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／訪問歯科：〇〇歯科／認知症外来：〇〇病院〇〇先生

3-12. 退院後・退院支援（10パターン）

（疾患・状態別の退院後ケアプラン記載例）

例1〜10：退院後支援の代表的パターン

退院前カンファレンスを起点に、医療情報を踏まえた集中支援を3カ月間実施するという基本骨格に加え、

認知症利用者の退院後（せん妄予防）
心不全退院後（再入院予防）
脳卒中退院後（リハビリ集中）
がん術後退院（疼痛緩和）
整形外科退院後（転倒予防）
精神科退院後（服薬・通院継続）
老々介護世帯への退院（家族支援）
独居者の退院（見守り強化）
看取り目的退院（在宅看取り）
ターミナル退院（緩和ケア）

の各シナリオに合わせて、訪問看護・訪問介護・訪問リハ・通所サービス・福祉用具を組み合わせる方針を文書化します。各パターンの記載例は、本記事の他セクション（3-1〜3-11）の例文を組み合わせてご活用ください。

3-13. 老老介護・家族介護負担軽減（8パターン）

例1：老老介護・配偶者要支援

夫婦双方の支援が必要な老老介護世帯に対し、双方に介護保険サービスを導入します。

本人へのヘルパー・通所介護で身体介護と社会参加を支援します。
配偶者にも介護予防サービスを導入し、双方の生活機能を維持します。
ショートステイで定期的なレスパイトを確保します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／配偶者主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例2：認知症夫婦

夫婦ともに認知症のある世帯に対し、地域・専門職の包括的支援を行います。

双方の認知症対応型デイサービス利用で社会参加と認知機能維持を図ります。
訪問看護・訪問介護で日常生活と医療管理を支援します。
家族・地域包括・成年後見制度の連携で権利擁護を強化します。

【緊急連絡先】長男様携帯：090-XXXX-XXXX／成年後見人：〇〇様 TEL：XX-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇

例3：主介護者の体調不良

主介護者の体調悪化に対し、サービスを増強して対応します。

ショートステイの計画的利用で介護負担を軽減します。
訪問介護の頻度を増やし、身体介護を分担します。
介護者の通院・休養機会を確保します。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生／介護者主治医：〇〇クリニック

例4：ダブルケア（育児と介護）

子育てと介護を同時に担うダブルケア世帯を支援します。

通所サービス・ショートステイで日中の介護負担を軽減します。
訪問サービスで介護者の在宅時間の負担を分散します。
育児支援・介護支援の制度を組み合わせて活用します。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様携帯：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例5：介護離職予防

介護離職を予防するため、就労継続を支えるサービス体制を組み立てます。

通所サービスの長時間利用と送迎時間の調整を行います。
訪問介護で就労時間中の本人の支援を確保します。
緊急時にも対応可能な体制を整え、就労を支えます。

【緊急連絡先】主介護者（就労中携帯）：090-XXXX-XXXX／主治医：〇〇クリニック〇〇先生

例6：遠距離介護

遠距離介護の家族を支えるため、ICT・地域資源を活用します。

訪問サービス・通所サービスで日々の生活と健康管理を支えます。
状況をICTツールで家族と共有し、遠方からの安心を確保します。
定期帰省時のケアプランの確認・サービス調整をサポートします。

【緊急連絡先】長女様（遠方）携帯：090-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇／民生委員：〇〇様

例7：ヤングケアラー世帯

若年家族（ヤングケアラー）が介護を担う世帯を支援します。

ヘルパー・通所サービスで家族の介護負担を最大限軽減します。
学校・教育機関と連携し、若年家族の生活を支えます。
公的相談窓口・支援団体の情報提供を行います。

【緊急連絡先】配偶者：〇〇様携帯：090-XXXX-XXXX／学校：〇〇 TEL：XX-XXXX-XXXX／地域包括支援センター〇〇

例8：介護者支援・家族会

介護者自身の心身ケアのため、家族会・サロンへの参加を支援します。

家族介護者教室・家族会への参加を継続的に支援します。
同じ立場の方との交流で介護者の孤立を防ぎます。
レスパイトと相談支援を組み合わせ、介護を持続可能にします。

【緊急連絡先】長女様携帯：090-XXXX-XXXX／家族会連絡先〇〇／地域包括支援センター〇〇

3-14. 高齢者虐待・権利擁護（5パターン）

例1：身体的虐待への介入

身体的虐待が疑われるケースに対し、行政・地域包括と連携して安全を確保します。

速やかなショートステイ受入で本人の安全を確保します。
地域包括支援センター・市町村の高齢者虐待担当と連携します。
加害家族への支援も並行して行い、再発を防ぎます。

【緊急連絡先】地域包括支援センター〇〇：TEL：XX-XXXX-XXXX／市町村高齢者虐待担当：TEL：XX-XXXX-XXXX

例2：経済的虐待・成年後見活用

経済的虐待が疑われるケースに対し、成年後見制度を活用した権利擁護を行います。

成年後見制度の活用に向け、地域包括・専門職と連携します。
本人の財産管理を成年後見人が担う体制を整えます。
加害家族との関係調整も多職種で行います。

【緊急連絡先】成年後見人候補（地域包括相談中）／地域包括支援センター〇〇

例3：心理的虐待・尊厳の保持

心理的虐待・暴言に対し、本人の尊厳を保持しながら支援します。

通所・訪問サービスでの本人の安心できる時間を確保します。
加害家族への教育的支援・カウンセリングを地域包括と連携で実施します。
必要時には分離保護も視野に入れた継続的なアセスメントを行います。

【緊急連絡先】地域包括支援センター〇〇／市町村高齢者虐待担当

例4：ネグレクト（介護放棄）

ネグレクトが疑われるケースに対し、本人の生活基盤を再構築します。

ヘルパー・通所サービス・配食を組み合わせ、生活を支えます。
家族支援・相談支援を並行し、再発を防ぎます。
地域包括・行政との継続連携を維持します。

【緊急連絡先】地域包括支援センター〇〇／民生委員：〇〇様

例5：自虐・セルフネグレクト

セルフネグレクト状態にある本人に対し、信頼関係を基盤に支援を再構築します。

訪問サービスでの関係づくりから慎重に支援を開始します。
本人のペースを尊重しながら、徐々にサービスを増やします。
地域包括・近隣・専門職の連携で見守り体制を構築します。

【緊急連絡先】地域包括支援センター〇〇／民生委員：〇〇様／主治医：〇〇クリニック

3-15. 利用者・家族をねぎらう表現（10パターン）

総合的な援助の方針の文末や冒頭に、本人・家族の長年の生活や介護をねぎらう一文を加えると、信頼関係と支援の質が高まります。

「これまで〇〇のご病気と向き合いながら、ご自宅で生活を続けてこられたご努力に敬意を表します。引き続き、〇〇様らしい生活を支えてまいります。」
「ご家族の皆様による日々の介護に深く敬意を表しつつ、ご家族の負担軽減と〇〇様の生活機能維持の両立を支援します。」
「長年お仕事と介護を両立してこられたご家族の歩みを尊重し、これからも安心してお過ごしいただけるよう支援します。」
「ご夫婦お二人で支え合ってこられた歴史を大切にし、お二人の在宅生活継続を多職種チームでお手伝いします。」
「お一人での生活を長く続けてこられた〇〇様のお力を尊重しながら、必要なサポートでお支えします。」
「これまで何度も困難を乗り越えてこられた〇〇様とご家族の歩みに敬意を表し、これからの生活も寄り添ってまいります。」
「ご家族の介護に対するご努力に深く感謝するとともに、ご家族ご自身の心身の健康も大切にしていただけるよう支援します。」
「〇〇様のご趣味〇〇を続けるお気持ちを大切にし、生活に喜びと役割が継続できるよう支援します。」
「ご本人・ご家族の長年の信頼関係を尊重し、〇〇様らしい時間が継続できるよう、チームで支援を行います。」
「ご本人がこれまで大切にしてこられた『〇〇したい』という思いを最後まで尊重し、お支えします。」

4. 書き方のコツとよくあるFAQ

4-1. 書き方の効率化テクニック

冒頭の方向性宣言は5パターンを使い回す：「在宅継続」「医療継続」「リハビリ集中」「看取り」「介護負担軽減」の5方向性を準備
緊急連絡先テンプレを事業所内で統一：本記事の連絡先テンプレを事業所のWord・Excelで共有
支援ポイントは3〜5項目に絞る：多すぎると焦点がぼやけるため、最重要項目に絞る
更新時は変化点を1文加える：前期と全く同じ文面を避ける

4-2. 監査前のセルフチェックリスト

冒頭で支援の方向性が明示されているか
支援ポイントが具体的に箇条書きされているか
緊急時連絡先が必須項目として記載されているか
主治医名・医療機関名が記載されているか
本人・家族の意向との整合性が取れているか
更新時に過去のコピペになっていないか
ケアチーム全員に向けた指示性があるか
介護保険の理念（自立支援・重度化防止）が反映されているか
本人・家族をねぎらう表現が含まれているか
看取り期の場合、ACP（人生会議）の方針が反映されているか

4-3. FAQ：総合的な援助の方針でよくある質問

Q1. 緊急連絡先は必ず書かなければいけませんか？

A. 必須です。運営基準・運営指導でも厳しく見られる項目です。主介護者・主治医・関係事業所の3者は最低限明記しましょう。様式によっては「援助の方針」とは別欄で「緊急連絡先」が設けられている場合もあります。

Q2. 「援助の方針」と「課題分析の結果」をどう書き分けますか？

A. 「課題分析の結果」は個別の課題と支援の方向性（ミクロ）、「援助の方針」はケアチーム全体への包括的な指針と緊急時対応（マクロ）です。両者の整合性が取れていれば、別の視点から書いていても問題ありません。

Q3. 看取り期のプランで方針を書く時の注意点は？

A. ACP（人生会議）の結果を必ず反映させましょう。本人の希望（看取り場所・延命処置の希望）が支援経過に記録されているはずなので、それを方針に組み込みます。「24時間体制」「ACPに基づく」「家族のグリーフケア」の3要素を盛り込むと、看取りプランの方針として十分なものになります。

Q4. 認知症で意思確認ができない場合、方針はどう書きますか？

A. 推定意思を尊重した支援方針を書きます。「家族からの聴取・本人の生活歴・現在の表情から推定される意向を尊重し、〇〇〇〇という方針で支援を行う」のように、推定意思の根拠を含めて記載すると評価されます。

Q5. 退院直後のプランの方針はどう書く？

A. 退院前カンファレンスの内容を反映させ、「再入院予防」「機能再獲得」「3カ月後の評価」の3要素を入れると、退院後プランの方針として十分です。

Q6. 更新時に方針を全部書き直す必要はありますか？

A. 必須ではありませんが、前回からの変化を必ず1文反映させてください。「前回計画期間中に〇〇の変化があり、援助の方向性を〇〇に修正する」のような一文を加えると、運営指導での評価が大きく変わります。

Q7. 老老介護で配偶者の介護負担が高い場合、方針にどう書きますか？

A. 配偶者の状態と介護負担の実態を明記したうえで、「介護者の負担軽減」と「本人の生活機能維持」を両立させる方針を書きます。「主介護者である夫様（要支援1）の介護負担軽減のため〇〇〇〇」のように具体性をもって記載しましょう。

Q8. 本人と家族の意向が違う場合、方針はどちらに合わせますか？

A. 両者の意向を踏まえ、合意形成のプロセスを経た方針を書きます。「本人は〇〇を希望、家族は〇〇を希望されているが、両者で協議の結果、〇〇〇〇を方針とすることに合意した」のように、合意形成の経過を含めて記載します。

Q9. 高齢者虐待ケースで、加害家族の名前を書いてもいいですか？

A. 書類上は配慮が必要です。「加害家族」と直接書かず、「家族関係に課題があり、地域包括支援センター・市町村と連携して継続的にアセスメントを行う」のように、第三者連携の事実を中心に記載するのが一般的です。

Q10. 短い様式で全部書ききれない時はどうしますか？

A. 緊急連絡先は最優先で残し、支援ポイントを3項目に絞ることをおすすめします。詳細は支援経過・第2表・アセスメントシートに分散して記録できます。

5. まとめ

総合的な援助の方針は、ケアチーム全員に向けた支援の羅針盤です。

「冒頭の方向性宣言 → 支援ポイント箇条書き → 緊急連絡先」の3要素構成を必ず守る
抽象的な表現を避け、具体的な支援内容を3〜5項目で示す
緊急時連絡先は必須項目として明記する
本人・家族の意向との整合性を取る
更新時には前回からの変化を1文加える
看取り期はACPに基づく方針を反映する
本人・家族をねぎらう表現を加えて関係性を強化する

本記事の200パターンは、現場ですぐに使える形でまとめています。ケースに合わせて固有名詞・連絡先・サービス名を置き換え、ご活用ください。

6. 関連記事

よかったらシェアしてね！

URLをコピーしました！

URLをコピーしました！

【例文200パターン】居宅サービス計画（ケアプラン）の総合的な援助の方針 第1表の書き方とコピペ用記載例

1. 総合的な援助の方針とは

1-1. 居宅サービス計画書（第1表）における位置付け

1-2. 「課題分析の結果」との違い

1-3. 根拠（運営基準・通知）

2. 書き方の基本ルール（監査・指導対応）

2-1. 推奨される構成パターン

2-2. 監査・指導で見られる10チェックポイント

2-3. NG表現と修正例（Before / After）

2-4. コピペで使える定型文

冒頭の方向性宣言フレーズ

緊急連絡先テンプレート

3. 場面別・そのまま使える記載例200パターン

3-1. ヘルパー（訪問介護）中心の支援（15パターン）

例1：独居高齢者・家事援助中心

例2：ヘルパー・通院介助併用

例3：身体介護中心（重度）

例4：認知症独居・服薬支援

例5：老老介護・配偶者ケア併用

例6：通院介助・透析対応

例7：日中独居・就労家族

例8：要支援・予防給付

例9：精神疾患（うつ病・統合失調症）

例10：障害者・障害福祉サービス併用

例11：退院直後・集中支援

例12：服薬管理が困難なケース

例13：栄養管理・配食併用

例14：在宅復帰準備・施設からの退所

例15：定期巡回・随時対応型訪問介護看護

3-2. デイサービス・通所中心の支援（15パターン）

例1：機能訓練特化型デイ

例2：認知症対応型通所介護

例3：通所リハビリ（医療系）

例4：入浴支援中心

例5：レスパイト目的のデイ

例6：看護小規模多機能型居宅介護

例7：小規模多機能型居宅介護

例8：認知症初期段階・予防的通所

例9：閉じこもり予防

例10：嚥下リハビリ・口腔機能向上

例11：退院後の通所リハビリ集中

例12：糖尿病・栄養管理重視

例13：パーキンソン病・運動療法

例14：要介護5・全介助対応デイ

例15：地域密着型通所介護

3-3. ショートステイ中心の支援（10パターン）

例1：定期レスパイト型

例2：家族の通院・冠婚葬祭対応

例3：医療ショート（介護療養型）

例4：ロングショート・施設入所準備

例5：認知症BPSD対応

例6：看取り期前のロングショート

例7：自宅改修中の代替支援

例8：緊急ショート対応

例9：シリーズ利用（複数施設の組み合わせ）

例10：認知症グループホーム入居前の体験利用

3-4. 住環境整備（住宅改修・福祉用具）（10パターン）

例1：転倒予防中心

例2：特殊寝台・移乗環境

例3：歩行補助・外出支援

例4：浴室改修・入浴自立支援

例5：トイレ環境整備・排泄自立

例6：認知症対応・環境調整

例7：階段昇降機・2階生活継続

例8：要介護5・全介助環境

例9：屋外環境整備・外出促進

例10：失語症・コミュニケーション環境

3-5. 独居高齢者の支援（10パターン）

例1：完全独居・遠方家族

例2：独居・通所サービス併用

例3：独居・認知症進行

例4：独居・看取り対応

例5：独居・退院後

例6：独居・要支援1〜2

例7：独居・身寄りなし

例8：独居・服薬管理困難

例9：独居・栄養低下

例10：独居・社会参加促進

3-6. 認知症高齢者の支援（15パターン）

例1：軽度認知症（MCI）・進行予防

【例文200パターン】居宅サービス計画（ケアプラン）の総合的な援助の方針第1表の書き方とコピペ用記載例