【コピペOK】要介護5の在宅介護ケアプラン文例210｜第2表記入例つき

2025年9月18日2026年6月21日

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要介護5は、日常生活のほぼすべてに介助を要する最も重い区分です。在宅介護を続けるには、介護サービス・医療的ケア・家族支援を組み合わせた包括的なプランが欠かせません。この記事では、第2表にそのままコピー＆アレンジして使える要介護5の在宅介護ケアプラン文例を210事例、カテゴリ別に整理しました。書き方の注意点や記入例つきで、明日からの計画作成にすぐ役立ちます。

この記事でわかること

要介護5の状態像とケアプラン作成のポイント
カテゴリ別・要介護5の在宅介護ケアプラン文例210事例（コピペOK）
第2表（ニーズ・目標・サービス内容）の記入例
文例をそのまま使うときの注意点と活用のコツ

要介護5の在宅介護とは？状態像とケアの基本

要介護5は、介護認定の中で最も介護の必要度が高い区分です。食事・排泄・入浴・移動など生活全般にわたって全面的な介助が必要で、寝たきりや重度の認知症、医療的ケアを要するケースも少なくありません。意思疎通が難しい方も多く、表情や反応からニーズをくみ取る視点が求められます。

在宅で生活を続けるには、訪問介護・訪問看護・訪問診療・福祉用具・短期入所などを組み合わせ、医療と介護、そして家族の力を一体で支えることが基本になります。

新人

要介護5の在宅プランは項目が多くて、どこから書けばいいか迷います…。

先輩

「生活・医療・家族」の3つに分けて考えるとスッキリするわよ。この記事の文例もカテゴリ別だから、利用者さんの状態に近いところを選んで組み合わせれば大丈夫。

要介護5のケアプラン作成で押さえる視点

1. 全面的介助と残存機能の両立

全介助が基本でも、本人ができる動作は見守りで促し、わずかな残存機能を活かす視点を盛り込みます。尊厳の保持にもつながります。

2. 医療的ケアの安全な継続

胃ろう・吸引・在宅酸素など医療的ケアが入る場合は、訪問看護や訪問診療との連携を必ずプランに位置づけます。

3. 家族の介護負担への配慮

在宅介護は家族の支えが前提です。レスパイト（短期入所）や介護方法の指導を計画に組み込み、介護者が倒れない仕組みをつくります。

4. 看取りを見据えた意思決定支援

要介護5では、病状の進行や終末期を視野に入れた支援が必要になる場面もあります。本人がどこでどのように過ごしたいか、家族はどこまで在宅で支えられるかを、早い段階から繰り返し話し合っておくことが大切です。急変時の対応方針や延命に関する希望も、主治医・訪問看護と共有しておくと、いざというときに本人の意思を尊重した対応ができます。アドバンス・ケア・プランニング（人生会議）の視点をプランに織り込みましょう。

要介護4と要介護5の違い

要介護4も重度ですが、要介護5は意思疎通の困難さと医療的ケアの比重がさらに大きい点が特徴です。要介護4では一部に介助を要しながらも残存機能を活かせる場面がありますが、要介護5では生活動作のほぼすべてに全介助が必要になり、寝たきりや重度認知症のケースが増えます。そのため、ケアプランも生活援助中心から、医療的ケアと看取りを見据えた支援へと重心が移ります。同じ重度でも、どこに支援の力点を置くかが変わる点を意識すると、計画の方向性が定まります。

要介護5の在宅介護モデルプラン例（週間イメージ）

サービスの組み合わせ方に迷ったときの参考として、医療的ケアのある要介護5の方の週間サービス計画のイメージを示します。利用者の状態・限度額・家族の状況に応じて調整してください。

サービス	頻度の目安	主な目的
訪問介護（身体介護）	毎日・1日2〜3回	食事・排泄・清拭などの生活全般の介助
訪問看護	週2〜3回＋24時間対応	健康観察・医療処置・服薬管理・急変対応
訪問診療	月2回程度	病状管理・指示書交付・看取り対応
訪問入浴	週1〜2回	全身清潔の保持・皮膚観察
福祉用具貸与	常時	介護ベッド・エアマット・車椅子・リフト等
短期入所（レスパイト）	月数日〜	家族の休息・介護負担の軽減

このように、毎日の生活援助を訪問介護で、医療面を訪問看護・訪問診療で、家族の休息を短期入所で支えるのが基本形です。限度額に収まるよう優先順位をつけ、担当者会議で多職種の合意を得ながら最適なバランスを探ります。

要介護5の在宅介護にかかる費用の目安

要介護5は区分支給限度基準額が最も高い区分で、月あたりおよそ36,000単位（金額にしておおむね36万円前後）まで介護保険サービスを利用できます。自己負担は所得に応じて1〜3割が原則です。

在宅で複数のサービスを組み合わせると限度額に近づきやすいため、優先順位をつけたサービス調整が大切になります。限度額を超えた分は全額自己負担となるほか、医療保険の訪問看護・訪問診療、福祉用具購入、住宅改修などは別枠で費用がかかります。実際の金額は地域区分や加算の有無で変わるため、ケアプランを確定する前に、最新の単位数と利用者の負担割合をもとにシミュレーションしておくと安心です。

注意：限度額と単位数は最新情報で確認区分支給限度基準額や単位数は制度改定で変わります。金額はあくまで目安として扱い、自治体・国保連の最新情報や事業所の見積もりで必ず確認してください。

要介護5の在宅介護でよくある困りごと

現場で家族から相談が多いのは、次のような悩みです。ケアプランを組むときの着眼点として押さえておきましょう。

夜間の介護で家族が眠れず、心身ともに疲れ切ってしまう。
褥瘡や誤嚥性肺炎を繰り返し、入退院が続く。
医療的ケアが不安で、家族だけでは対応しきれない。
排泄介助や移乗の負担が大きく、腰を痛めてしまう。
「在宅を続けたい本人」と「限界を感じる家族」の意向が食い違う。

こうした困りごとには、訪問看護・訪問診療による医療面の支えと、レスパイトや訪問介護による家族の負担軽減を組み合わせて対応します。次の文例集から、利用者の状態に合うものを選んでプランに落とし込んでください。

文例をそのまま使うときの注意点

注意：必ず個別性を反映させてから使う掲載文例はあくまでテンプレートです。利用者の病状・生活環境・家族状況・本人の意向に合わせて言葉を調整してください。アセスメントの根拠なく丸写しすると、運営指導で「個別性がない」と指摘される原因になります。

本人・家族の言葉や具体的な状況を盛り込み、その人らしい計画にする。
長期目標・短期目標は期間と達成の目安を具体化する。
医療的ケアや加算に関わる記載は、最新の制度・主治医の指示と整合させる。
サービス担当者会議で多職種の合意を得て確定する。

要介護5の在宅介護ケアプラン文例210【コピペOK】

ここからは、要介護5の在宅介護に対応するケアプラン文例を210事例、10カテゴリに分けて紹介します。第2表のサービス内容・短期目標の参考として、コピーしてアレンジしてご活用ください。

【基本的な生活全般の介助】1〜21

要介護5では、食事・整容・更衣など生活のあらゆる場面で全面的な介助が必要です。毎日の基本的な介助を確実に積み重ねることが、清潔と健康、そして本人らしい暮らしを支える土台になります。ここではその基本となる介助の文例をまとめました。

食事は全介助で提供し、誤嚥を予防する。
水分摂取を定期的に促し、脱水を防ぐ。
起床・就寝の生活リズムを整える支援を行う。
着替えを毎日介助し、清潔な衣類を保つ。
整容（洗面・整髪・髭剃り）を毎日介助する。
爪切りを定期的に行い、皮膚損傷を防ぐ。
ベッド上で口腔ケアを行い、誤嚥性肺炎を予防する。
食後は姿勢を保持し、胃食道逆流を防ぐ。
体調や表情を毎日観察し、変化を記録する。
室温・湿度を調整し、快適な療養環境を整える。
日中は離床を促し、生活にメリハリをつける。
寝具を清潔に保ち、気持ちよく過ごせるようにする。
本人の好みに合わせた生活習慣を尊重する。
体調に応じて休息と活動のバランスを調整する。
季節に応じた衣類・寝具で体温調整を支援する。
訪問介護による身体介護を毎日複数回提供する。
介護者不在時も安心できる見守り体制を整える。
生活全般の介助記録を多職種で共有する。
本人のペースに合わせて声かけしながら介助する。
残存機能を活かし、できる動作は見守りで促す。
在宅生活が継続できるよう日常介助を包括的に行う。

【体位変換・褥瘡予防】22〜42

寝たきりの状態では、褥瘡（床ずれ）の予防が最重要課題のひとつです。定期的な体位変換と除圧、毎日の皮膚観察を欠かさず行うことで、重症化や感染を防げます。体圧分散・皮膚保護に関する文例を集めました。

2時間ごとに体位変換を行い褥瘡を予防する。
エアマットレスを使用し、体圧を分散する。
褥瘡好発部位を毎日観察し、発赤を早期発見する。
体位変換クッションで安楽な姿勢を保持する。
医師の指示に基づき褥瘡処置を行う。
栄養状態を改善し、褥瘡の治癒・予防を図る。
家族に体位変換の方法を指導する。
皮膚を清潔・乾燥に保ち、浸軟を防ぐ。
軟膏や被覆材を指示通りに使用する。
褥瘡悪化時は速やかに医師・訪問看護へ報告する。
ポジショニングで関節拘縮を予防する。
摩擦・ずれを防ぐ移乗・体位変換技術を用いる。
円座は使用せず、適切な除圧用具を選択する。
仙骨部・踵部・後頭部の発赤を重点的に確認する。
訪問看護と連携し褥瘡の経過を評価する。
寝衣やシーツのしわを伸ばし、圧迫を防ぐ。
おむつ内の蒸れを防ぎ、皮膚バリアを保つ。
体位変換の時間と部位を記録し、漏れを防ぐ。
浮腫部位の皮膚を保護し、損傷を防ぐ。
拘縮予防のため関節を愛護的に動かす。
褥瘡リスクを定期的に評価し、ケアを見直す。

【医療的ケア】43〜63

胃ろう・喀痰吸引・在宅酸素・インスリン注射など、医療的ケアを要するケースが多いのも要介護5の特徴です。訪問看護・訪問診療と密に連携し、安全に処置を継続することがポイントになります。医療管理に関する文例です。

胃ろうからの栄養注入を安全に行う。
気管切開部の喀痰吸引を適切に実施する。
在宅酸素療法を継続し、流量を管理する。
インスリン注射を訪問看護師が実施する。
バイタルサインを毎日測定し記録する。
服薬管理を行い、飲み忘れ・誤薬を防ぐ。
発熱・呼吸状態の悪化時は速やかに医師へ連絡する。
訪問看護と連携して医療処置を継続する。
訪問診療を定期的に受け、病状を管理する。
経管栄養の注入速度・体位を適切に保つ。
尿道カテーテルを清潔に管理し、感染を防ぐ。
口腔・鼻腔の吸引を必要時に実施する。
在宅人工呼吸器を安全に管理する。
服薬カレンダーを活用し、確実な内服を支援する。
褥瘡・創部の処置を医師の指示で行う。
血糖値を測定し、低血糖・高血糖に注意する。
医療機器のアラーム対応を家族と確認する。
緊急時の連絡体制と搬送先を整える。
服薬の副作用を観察し、医師・薬剤師に共有する。
医療的ケアの手技を家族に指導する。
24時間対応の訪問看護で夜間の不安に備える。

【移動・移乗・福祉用具】64〜84

自力での移動・移乗が難しいため、安全な移乗技術と福祉用具の活用が欠かせません。リフトやスライディングシートを使えば、本人の安全と介護者の腰痛予防の両方につながります。移乗・福祉用具に関する文例です。

ベッドから車椅子への移乗を全介助する。
スライディングシートで移乗の負担を軽減する。
移動用リフトを活用し、安全に移乗する。
車椅子移動時は姿勢を保持し、ずり落ちを防ぐ。
福祉用具の状態を定期的に点検・調整する。
手すりを設置し、移乗・立位の安全を確保する。
住宅改修で段差を解消し、移動を安全にする。
特殊寝台（介護ベッド）で起き上がりを支援する。
体圧分散マットレスをレンタルし、褥瘡を予防する。
福祉用具専門相談員と連携し、適切な用具を選ぶ。
家族に移乗・体位変換の介助方法を指導する。
車椅子のフットレスト・ブレーキを適切に使う。
ポジショニングクッションで座位姿勢を整える。
移乗時の転倒・転落を防ぐ環境を整える。
リクライニング車椅子で安楽な座位を確保する。
移動時の声かけで本人の不安を和らげる。
福祉用具の使用状況をモニタリングし見直す。
ベッド周囲を整理し、安全な動線を確保する。
床ずれ防止用具を本人の状態に合わせて選定する。
移乗介助者の腰痛予防にも配慮した技術を用いる。
在宅環境を評価し、必要な福祉用具を提案する。

【排泄ケア】85〜105

排泄は尊厳に直結するデリケートなケアです。皮膚トラブルや尿路感染を防ぎながら、プライバシーと本人の気持ちに配慮した対応が求められます。おむつ交換・排便コントロール・皮膚保護の文例をまとめました。

オムツ交換を定期的に行い、皮膚を保護する。
ポータブルトイレを使用できるよう介助する。
排泄パターンを記録し、便秘・下痢を早期発見する。
水分摂取量と排泄量を管理する。
便秘時は医師に報告し、対応を相談する。
下痢が続く場合は水分・電解質の補給を強化する。
家族に排泄介助の方法を説明する。
排泄後は陰部を清潔に保ち、かぶれを予防する。
おむつのサイズ・種類を体格に合わせて選ぶ。
夜間の排泄介助体制を整える。
摘便や浣腸は医師・看護師の指示で実施する。
尿路感染の徴候を観察し、早期に対応する。
排泄リズムに合わせた声かけと誘導を行う。
皮膚保護剤を使用し、失禁関連皮膚炎を防ぐ。
膀胱留置カテーテルの尿量・性状を観察する。
便の性状を観察し、消化状態を把握する。
排泄時のプライバシーと尊厳に配慮する。
介護負担軽減のため自動排泄処理装置も検討する。
訪問看護と連携し、排便コントロールを行う。
おむつ交換時に皮膚状態を毎回確認する。
排泄ケア用品の在庫を管理し、不足を防ぐ。

【食事・栄養・嚥下】106〜126

嚥下機能の低下により、誤嚥性肺炎や低栄養・脱水のリスクが高まります。嚥下状態に合わせた食形態やとろみの調整、栄養管理が重要です。安全においしく食べることを支える文例を集めました。

嚥下評価に基づき適切な食形態を提供する。
栄養補助食品を活用し、必要栄養量を確保する。
水分にとろみをつけ、誤嚥を防止する。
胃ろうから栄養を注入し、低栄養を防ぐ。
食事中は座位・姿勢を保持する。
嗜好を尊重したメニューを取り入れる。
食欲低下時は少量・頻回の食事に切り替える。
管理栄養士と連携して栄養管理を行う。
食事摂取量を毎回記録し、変化を把握する。
栄養状態（体重・血液データ）を定期的に評価する。
口腔ケアで嚥下機能と食欲の維持を図る。
食事前に嚥下体操・覚醒を促す。
誤嚥性肺炎の徴候を観察し、早期に対応する。
脱水予防のため、こまめな水分補給を支援する。
食形態（刻み・ミキサー・ゼリー）を状態に合わせる。
経口摂取が困難な場合は経管栄養を併用する。
食事介助時はペースを合わせ、一口量を調整する。
居宅療養管理指導で栄養・服薬の助言を受ける。
家族に安全な食事介助の方法を指導する。
食事環境を整え、楽しく食べられるよう支援する。
栄養と水分の摂取目標を多職種で共有する。

【入浴・清潔保持】127〜147

入浴は清潔保持だけでなく、血行促進や気分転換にもつながる大切なケアです。寝たきりでも、訪問入浴や清拭で全身を清潔に保つことができます。皮膚観察やヒートショック予防も含めた文例です。

訪問入浴サービスを利用し、全身を清潔に保つ。
入浴困難時は清拭で全身の清潔を保つ。
洗髪を定期的に行い、頭皮を清潔にする。
爪切り・耳掃除など整容を行う。
衣類・寝具を清潔に保ち、感染を予防する。
入浴・清拭時に全身の皮膚状態を観察する。
浴室・居室の温度を管理し、ヒートショックを防ぐ。
入浴・移乗時は転倒・転落に注意する。
家族に清拭・部分浴の方法を伝える。
本人の入浴意欲・快適さを尊重する。
陰部・臀部を清潔に保ち、皮膚トラブルを防ぐ。
手浴・足浴でリラックスと血行促進を図る。
入浴前後のバイタルを確認し、安全に実施する。
医療的ケアがある場合は訪問看護と連携して入浴する。
口腔ケアを毎食後に行い、口腔内を清潔に保つ。
保湿ケアで乾燥・かゆみを防ぐ。
入浴サービスの頻度を体調に合わせて調整する。
清拭時に着替えを行い、清潔と気分転換を図る。
入浴時の血圧変動・体調変化を観察する。
寝たきりでも快適に過ごせる清潔ケアを継続する。
清潔保持の状況を多職種で共有し評価する。

【コミュニケーション・認知症対応】148〜168

要介護5では意思疎通が難しい方も多く、表情や反応からニーズをくみ取る関わりが大切になります。否定せず受け止め、安心できる環境を整えることで穏やかに過ごせます。認知症対応・意思疎通の文例です。

短い言葉でゆっくり声かけする。
本人の表情や仕草から意思を読み取る。
ジェスチャーや絵カードで意思疎通を図る。
発語が困難な時は傾聴に努める。
認知症の言動は否定せず受け止める。
回想法を取り入れ、安心感を引き出す。
混乱時は静かな環境へ誘導する。
生活歴を活かした話題で関わる。
できたことを褒め、自尊心を守る。
不安が強い時は安心できる職員が対応する。
視線を合わせ、穏やかな口調で接する。
一度に複数の指示を出さず、ひとつずつ伝える。
馴染みの物や写真で安心できる環境をつくる。
昼夜のリズムを整え、せん妄を予防する。
痛みや不快を言葉にできない場合は表情で察する。
タッチングで安心感とコミュニケーションを図る。
本人の意思決定をできる範囲で尊重する。
家族にも本人への接し方のコツを伝える。
不穏時の対応方法を多職種で統一する。
音楽や好きな番組で心地よい時間を提供する。
意思疎通の手段を工夫し、孤立を防ぐ。

【家族支援・レスパイト】169〜189

在宅介護は家族の支えが前提です。介護者が倒れないための支援を計画に組み込むことが、在宅生活を長く続けるカギになります。介護方法の指導・相談・レスパイト（短期入所）に関する文例をまとめました。

家族に介助方法を具体的に指導する。
介護負担軽減のためレスパイト（短期入所）を提案する。
家族に介護保険サービスの活用方法を助言する。
家族に褥瘡予防の方法を説明する。
家族に福祉用具の使い方を伝える。
家族に口腔ケアの方法を指導する。
家族と定期的に介護方針を話し合う。
家族の不安や疲労に心理的ケアを提供する。
家族に服薬管理の方法を伝える。
家族が安心して介護を続けられるよう支援する。
介護者の体調・就労状況に配慮し調整する。
レスパイト利用で介護者の休息時間を確保する。
家族間で介護役割を分担できるよう調整する。
緊急時の連絡先・対応手順を家族と共有する。
家族が相談できる窓口（包括・事業所）を案内する。
介護者の孤立を防ぐため定期的に声をかける。
在宅介護の限界を見極め、施設入所も一緒に検討する。
家族の希望と本人の意思の調整を支援する。
介護に関する制度・助成の情報を提供する。
看取りに向けた家族の心の準備を支える。
家族の負担状況をモニタリングし、支援を見直す。

【在宅生活の継続支援・多職種連携】190〜210

在宅生活を長く安全に続けるには、医師・看護師・リハビリ職・介護職が連携し、切れ目のない支援を提供することが不可欠です。会議・モニタリング・緊急時対応から看取りまでを見据えた文例です。

多職種でサービス担当者会議を定期的に開催する。
医師・看護師・リハビリ職と連携を強化する。
定期的にケアプランを見直し、状態変化に対応する。
在宅酸素・胃ろう・吸引など医療的ケアを継続する。
通所サービスを併用し、活動と交流の機会を確保する。
緊急時の搬送体制・連絡経路を確認する。
訪問診療・訪問看護で在宅医療を支える。
在宅介護が困難な場合は施設入所も検討する。
本人・家族の意思を尊重した在宅生活を支援する。
災害時の避難・医療継続の備えを整える。
感染予防策を徹底し、健康を守る。
ケアチーム全体で情報を共有し、ケアの質を高める。
短期入所・通所を組み合わせ、在宅継続を図る。
住環境を整備し、安全な在宅生活を維持する。
本人の生きがい・役割を大切にした支援を行う。
モニタリングで目標達成度を評価し、計画に反映する。
看取り期は本人の安楽と尊厳を最優先に支援する。
介護・医療・福祉の制度を組み合わせて活用する。
利用者の状態に応じて訪問回数・内容を調整する。
関係機関と連携し、切れ目のない支援を提供する。
要介護5でも安心して在宅生活を継続できるよう包括的に支援する。

第2表の記入例セット（ニーズ・目標・サービス内容）

文例を第2表に落とし込むと、次のような形になります。利用者の状況に合わせて期間や具体策を調整してください。

生活全般の解決すべき課題（ニーズ）	長期目標	短期目標	サービス内容
寝たきりで自力では動けず、褥瘡や肺炎の不安がある。	褥瘡や肺炎を起こさず、安定して在宅生活を続けられる。	皮膚トラブルや誤嚥なく過ごせる。	定期的な体位変換、エアマットレス使用、口腔ケア、訪問看護による健康観察。
食事・排泄・入浴など生活全般に全面的な介助が必要。	清潔と栄養を保ち、その人らしい生活を送れる。	毎日の介助で清潔・栄養状態を維持できる。	訪問介護による身体介護（食事・排泄・清拭）、訪問入浴、福祉用具貸与。
医療的ケア（胃ろう・吸引等）があり、家族の不安が大きい。	医療的ケアを安全に継続し、家族が安心して介護できる。	医療処置を安全に受け、急変時に速やかに対応できる。	訪問看護・訪問診療による医療管理、家族への手技指導、緊急時連絡体制の整備。